Лактазная недостаточность у новорожденного: симптомы и лечение

ПА и ЛН у детей: современные подходы к диагностике и диетотерапии

Елена Няньковская, профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, ознакомила слушателей с современными подходами к дифференциальной диагностике и диетотерапии ПА и ЛН у детей. Она отметила, что в основе диагностики ЛН лежат симптомы. Так, при ПА могут отмечаться гастроинтестинальные, кожные или респираторные симптомы, в то время как при ЛН — только кишечные (боль, вздутие, диарея). Дифференциальная диагностика включает проведение диагностических тестов: в случае ЛН при элиминационной диете со снижением лактозы эффект наступает уже на протяжении 48 ч, при ПА — через 4–6 нед.

При ПА рекомендовано исключение БКМ минимум на 6 мес, при первичной ЛН — безлактозная, редко — низколактозная диета, при вторичной ЛН — низколактозная/безлактозная диета около 6 нед.

У детей раннего возраста с хронической диареей, коликами, вздутием, симптомы которых не связаны с острыми кишечными инфекциями, необходимо провести оценку наличия симптомов со стороны других органов и систем. При отсутствии симптомов следует назначить диагностическую элиминационную диету с исключением лактозы на 48 ч (позитивная динамика свидетельствует о высокой вероятности ЛН), при наличии симптомов — диагностическую элиминационную диету с исключением БКМ на 4–6-й неделе (позитивная динамика свидетельствует об аллергии к БКМ).

Е. Няньковская обратила внимание на то, что врожденная алактазия, связанная с непереносимостью даже минимального содержания лактозы в еде, отмечается довольно редко, транзиторная ЛН проявляется практически у всех детей в первые 2 мес жизни, проходит после созревания ферментативной системы (приблизительно до 3–4 мес). Вторичная ЛН может быть вызвана острыми кишечными инфекциями, целиакией, ПА, лямблиозом, болезнью Крона

ЛН, как правило, характеризуется значительным ухудшением состояния спустя 30 мин после приема молока (грудного, коровьего), бурчанием в животе, вздутием, болью в животе, появлением редких испражнений.

Диагностика непереносимости лактозы включает клинические проявления, рН кала и оценку наличия непереваренных примесей, элиминационный и провокационный тесты (исключение на 48 ч–2 нед из диеты лактозы), определение уровня глюкозы в крови при нагрузке лактозой, дыхательный водородный тест и др. Генетические исследования проводить нецелесообразно.

Е. Няньковская подчеркнула, что основным методом лечения детей с ПА в раннем возрасте является элиминационная диета: при грудном вскармливании — элиминация молочных продуктов из диеты мамы, кормление только из одной груди, через 3 ч — из другой, при искусственном вскармливании — перевод на смеси с полным гидролизом белка. В случае если ребенок находится на искусственном вскармливании, его беспокоят колики и высыпания, назначают смесь с полным гидролизом белка и сниженным содержанием лактозы, при отсутствии улучшения — переводят на 4 нед на смесь без лактозы с полным гидролизом белка (отсутствие симптомов улучшения является показанием для назначения аминокислотной смеси, при улучшении состояния смесь без лактозы с полным гидролизом белка назначают на 6 мес). При коликах рекомендованы молочные смеси, содержащие сниженное содержание лактозы, частично гидролизованный сывороточный белок, пребиотическую смесь галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов. Следует помнить, что при лечении детей с аллергией назначают смеси только с полным гидролизом белка, гипоаллергенные смеси предназначены только для здоровых детей, при наличии признаков ПА их применять не следует.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку , а также , чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,фото автора

Как определяется лактазная недостаточность

Если симптомы вызывают серьезные подозрения именно на дефицит лактазы, лучше обратиться к педиатру. Врач назначит необходимые обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Как правило, диагностику лактазной недостаточности начинают с визуальной оценки кала ребенка. Он при наличии заболевании часто пенистый, имеет желтый или зеленый оттенок. Врач в этом случае порекомендует отправить образцы на химическое исследование. Обычно результат показывает кислую среду в кале грудничка — рН менее 5,5.

Еще один метод химического исследования, который помогает выявить лактазную недостаточность у грудничка, — определение содержания углеводов в его кале. Повышенные значения могут указывать на заболевание. Впрочем, этот способ врачи называют недостаточно информативным — невозможно определить, какие именно углеводы присутствуют в образце.

Есть еще ряд тестов, которые помогают специалистам точно поставить диагноз, — например, измерение сахара в крови малыша. Причем, анализы сдаются несколько раз — натощак и после приема лактозы, чтобы врач посмотрел динамику значений. В идеале после еды уровень сахара возрастает, поскольку лактаза расщепляет молочный сахар. Но при дефиците этого фермента, уровень сахара в крови повышается не более чем на 20%. Врач уже сможет сделать соответствующие выводы.

В тяжелых случаях могут применяться и другие методы постановки диагноза. Например, специфический дыхательный тест на определение концентрации водорода в выдыхаемом ребенком воздухе после нагрузки лактозой. В крайне редких случаях проводится биопсия кишечника и генетическое исследование.

Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и лечение

Лактазная недостаточность у грудничка, симптомы и признаки:

ребенок медленно набирает рост и вес;
кал при лактазной недостаточности бывает зеленым, водянистым и пенистым (врач назначит при подозрении на лактазную недостаточность анализ кала);
диарея и запоры чередуются;
животик малыша каждый раз вздувается примерно через 20 минут после начала кормления грудным молоком или смесью с лактозой;
часто лактазная недостаточность у новорожденного сопровождается анемией или проявлениями аллергии (кожной сыпью).

Следует отличать от лактазной недостаточности у грудничка симптомы и признаки, которые к ней не относятся:

вздутие или колики у новорожденного без других признаков лактазной недостаточности;
необильные и нечастые срыгивания, которые не приводят к нарушению развития малыша;
жидкий стул (даже если он бывает частым) не относится к симптомам лактазной недостаточности у детей; также как и редкий стул (1 раз в неделю) не должен расцениваться как запор, если кал у ребенка мягкий и малыш чувствует себя хорошо;
родители часто путают с признаками лактазной недостаточности у грудничка симптомы беспокойства в первые минуты кормления; не стоит паниковать, если других признаков заболевания у малыша нет.

Лактазная недостаточность: диета и другие «хитрости»

Исключите из меню мамы белок коровьего молока. При симптомах лактазной недостаточности у грудничка, лечение может дать хорошие результаты, если мама исключит аллергены из своего меню. Обычно таким аллергеном является белок коровьего молока, но возможны и другие варианты. Если установлено, что «виноват» белок коровьего молока, при симптомах лактазной недостаточности питание потребует определенной корректировки с исключением всей «коровьей» продукции. Забыть придется не только о масле и сыре, а также о мясе говядины и даже выпечке на основе сливочного масла. Довольно часто при исключении аллергена из рациона мамы кишечник малыша приходит в норму, и признаки лактазной недостаточности исчезают.
Сцеживание перед кормлением. Если вы исключили аллергены и приспособились редко менять груди во время кормления, попробуйте вариант сцеживания перед кормлением. Так «переднее» молоко, в котором содержится высокий процент лактозы, ребенку не будет доставаться, и малыш получит более жирное «заднее» молоко. Но поскольку при использовании данного способа существует риск возникновения гиперлактации, практиковать его можно только при консультациях специалиста.

Лечение лактазной недостаточности

В большинстве случаев для снижения симптомов лактазной недостаточности достаточно сократить или уменьшить объем пищи с лактозой и заменить ее на безлактозное питание. Все зависит от того какое количество лактозы уже вызывает симптомы непереносимости. У одних людей уже незначительное количество лактозы может вызывать симптомы непереносимости, у других такие симптомы возникают после употребления значительного количества лактозы в питании.

Необходимо поэкспериментировать и подобрать ту дозу лактозы, какую вы переносите. Для этого необходимо вводить новые продукты постепенно наращивая дозу. Это поможет выявить проблемные для вас продукты и подобрать дозы этих продуктов, которые не вызывают симптомы непереносимости.

При ограничении продуктов, содержащих лактозу можно ограничить и полезные витамины и минералы, которые в них содержатся. Поэтому диету для себя и ребенка необходимо согласовать с врачом.

Источники лактозы:

молоко, включая коровье, козье, овечье. Необходимо подобрать переносимую дозу молока. Можно добавлять немного молока в кофе или чай, съедать небольшую дольку молочного шоколада, включать молоко в состав блюд, что улучшит его усвоение в отличие от приема чистого молока.Если даже небольшое количество молока плохо переносится, то его можно заменить соевым или рисовым молоком.
молочные продукты, произведенные из молока, такие как сливки, сыр, йогурт, мороженое, масло также содержат лактозу. Их дозу тоже надо подобрать. Уровень лактозы в них довольно низок, поэтому некоторые из них могут остаться в вашем рационе, т.к. они являются хорошим источником кальция.
майонез, соусы с добавкой молока или молочной сыворотки, печенье, шоколад,сладости, торты, некоторые виды хлеба и других хлебо-булочных изделий, некоторые злаки для завтрака, пакетированные смеси для приготовления блинов и печенья, супы быстрого приготовления, картофельное пюре быстрого приготовления, некоторые обработанные мясные продукты(например, нарезанная ветчина и др.).
Внимательно проверяйте ингредиенты на всех этикетках. Лактозу содержат молоко, молочная сыворотка, творог, сыр, масло, сливки.
Некоторые ингредиенты могут звучать так, как будто они содержат лактозу: молочная кислота, лактат натрия, масло какао. Эти ингредиенты не содержат лактозу и не опасны при лактазной недостаточности.
медикаменты. Некоторые медикаменты могут содержать в своем составе небольшое количество лактозы. Хотя у большинства людей такое количество не может вызвать симптомов непереносимости лактозы, однако, если фермента лактазы у человека вырабатывается совсем мало или он не вырабатывается вовсе, то того количества лактозы, что содержится в таблетках, как сопутствующий ингредиент, может быть достаточно для проявления симптомов лактазной недостаточности.

Перед применением лекарств обязательно интересуйтесь у врача и фармацевта о наличии в составе препарата лактозы.

В супермаркетах есть отделы, в которых имеются продукты без лактозы:соевое молоко, йогурты и некоторые сыры, молоко из риса,овса,миндаля, фундука, лебеды и картофеля. Вы, также, можете купить коровье молоко, содержащее лактазу (фермент для переваривания лактозы) или безлактозное молоко.

Безлактозные молочные продукты позволят получить вашему организму достаточное количество кальция, который необходим для костей, зубов, регулирования мышечных сокращений (в том числе и сердца), свертываемости крови. Если нет возможности употреблять в пищу безлактозные молочные продукты, то поддерживать поступление кальция в организм можно употребляя зеленые листовые овощи (шпинат, капусту), соевые бобы, тофу, орешки, хлеб, рыбу с мягкими костями ( сардина, лосось). Также можно употреблять комбинированные биологически активные добавки с кальцием и витамином Д.

Наряду с уменьшением в рационе продуктов, содержащих лактозу необходимо восстановить количество бифидумбактерий и лактобактерий в кишечнике.

Эти бактерии :

А) частично расщепляют лактозу;
Б) уменьшают ряд симптомов лактазной недостаточности ( газы, колики, понос);
В) способствуют восстановлению слизистой кишечника и ее ферментативной функции расщепления лактозы (восстанавливают синтез фермента лактазы).

Восстановить бифидумбактерии и лактобактерии в кишечнике позволит бифилакта БИОТА («Перечень лекарств от дисбактериоза. Бифилакт БИОТА»).

Непереносимость лактозы у детей

Если у вашего ребенка непереносимость лактозы, то вам необходимо поэкспериментировать с дозой продуктов,содержащих лактозу. Некоторые дети с лактазной недостаточностью переносят небольшие дозы лактозы. Если же ребенок не переносит лактозу вообще, то врач поможет подобрать специальные смеси и питание, которое будет восполнять ребенку все питательные вещества, необходимые для роста и развития, и не содержать в своем составе лактозу. Есть детские смеси на основе сои, но стоит помнить, что до достижения 6 месяцев соевые продукты не рекомендуются детям, т.к. соя содержит фитогормоны, которые могут помешать правильному развитию ребенка.

У детей грудного возраста можно применять капли с ферментом лактазой, чтобы помочь организму переваривать лактозу в грудном молоке. Для многих детей лактазная недостаточность может быть временной и состояние может улучшиться через несколько недель. Тогда можно без опасений опять вводить в их рацион молоко и молочные продукты.

Иногда, когда вы заметили беспокойство ребенка на грудном вскармливании, это может быть связано не с лактазной недостаточностью, а с непереносимостью белков молока. Поэтому первым делом стоит убрать все молочные продукты из рациона кормящей мамы, чтобы исключить аллергию на белки коровьего молока у ребенка. Если же после налаживания правильного рациона мамы, у ребенка на грудном вскармливании остаются симптомы непереносимости лактозы, то следует проверить ребенка на лактазную недостаточность и при ее наличии на время убрать грудное вскармливание, и заменить его на безлактозные смеси. После восстановления пищеварения у ребенка через 3-4 недели стоит опять попробовать ввести грудное вскармливание.

Часто лактазная недостаточность у детей может быть связана с дисбактериозом (отсутствием достаточного количества нормальной микрофлоры кишечника – бифидумбактерий и лактобактерий). Восстановить нормальную микрофлору можно с использованием бифилакта БИОТА, который используется с 1994 года в детских и взрослых лечебно-профилактических учреждениях для лечения дисбактериоза и его последствий («Бифилакт БИОТА для профилактики дисбактериоза у детей»)

Виды лактазной недостаточности

По степени выраженности выделяют частичную лактазную недостаточность (гиполактазию) и полную (алактазию).

По происхождению делят на первичную или вторичную лактазную недостаточность.

Первичная лактазная недостаточность связана с врожденным снижением активности лактазы при структурно сохранном энтероците (клетка кишечного эпителия).

Выделяют следующие варианты первичной лактазной недостаточности:

врожденную (генетически обусловленную, семейную)
взрослого типа (конституциональную)
транзиторную, которая наблюдается у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей.

Вторичная лактазная недостаточность обусловлена снижением активности лактазы, связанной с повреждением энтероцита. Это может наблюдаться при воспалительном процессе в тонкой кишке инфекционного генеза (кишечная инфекция вирусной или бактериальной этиологии), гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока), атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания), при недостатке трофических факторов.

Что такое лактоза?

Лактоза – это углевод. Лактоза составляет более 90 процентов всех углеводов, содержащихся в молочных продуктах, поэтому его часто называют молочным сахаром. Соответственно, лактоза является основным углеводом и женского молока. Присутствует она и в современных адаптированных молочных смесях.

Зачем нужна лактоза?

Основной источник энергии в организме малыша.
Важна для созревания и нормального функционирования центральной нервной системы, нервов, органа зрения, суставов.
Образующиеся в результате ее расщепления вещества способствуют формированию полезной микрофлоры кишечника, синтезу витаминов, всасыванию кальция, магния, марганца. Небольшое количество нерасщепленной лактозы в норме поступает в толстую кишку, там она способствует правильной перистальтике кишечника, защите от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Хочется еще отметить, что лактоза женского молока отличается от лактозы коровьего молока. В женском молоке присутствует β-лактоза, а в коровьем – преимущественно α-лактоза. β-лактоза, в отличие от α-лактозы, помогает размножению полезных бифидобактерий, усвоению кальция, магния и цинка.

Симптомы лактазной недостаточности

То, как проявляется лактазная недостаточность, определяется степенью недостаточности фермента. На выраженность симптомов оказывает влияние также количество поступившего молочного сахара, состояние микрофлоры кишечника и индивидуальная болевая чувствительность ребенка.

Симптомы лактазной недостаточности обычно появляются не сразу, а на 3–4-й неделе жизни ребенка. Это связано с увеличением количества грудного молока в питании младенца. Кроме того, к концу второй – началу третьей недели лактации в грудном молоке увеличивается содержание лактозы по сравнению с молозивом. При искусственном вскармливании признаки лактазной недостаточности могут отмечаться раньше.

Основными симптомами лактазной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни являются:

кишечные колики – схваткообразные боли в кишечнике, урчание и затруднение отхождения газов, проявляются приступами беспокойства и плача младенца;
жидкий, пенистый стул с кисловатым запахом;
«ложные» запоры – затруднение отхождения стула при наличии жидких каловых масс.

Подобные признаки требуют обязательного обращения к педиатру для уточнения диагноза, коррекции питания и в случае необходимости подбора лечения. Для диагностики временной лактазной недостаточности обычно достаточно подробного опроса родителей с оценкой жалоб и выполнения общего анализа кала. При первичных формах могут выполняться специальные тесты, позволяющие выявить дефицит лактазы.

Диагностика лактазной недостаточности

Опрос врача, в результате которого врач осматривает пациента (отмечает наличие вздутия,метеоризма, болей и урчания в животе, поноса, ощущения переполненности после приема молочных продуктов ), расспрашивает о заболевании, о наличии лактазной недостаточности у родственников, о характере стула (консистенция, количество, запах,цвет, частота опорожнения кишечника)
Лабораторные тесты (копроскопия, проба Бенедикта в кале, интенсивность всасывания ксилозы)
Определение дефицита лактазы (водородный дыхательный тест, характер гликемической кривой после нагрузки лактозой)
Инструментальные обследования (активность ферментов клеток слизистой тонкой кишки, определение кишечного пищеварения и всасывания)
Генетические тесты (выявление генов С/Т –13910 и С/Т –22018).

Лактазная недостаточность (ЛН) в патогенезе гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии (ПА)

Профессор Олег Шадрин, президент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, заведующий отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста Государственного учреждения «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», уделил внимание особенностям клиники и подходам к терапии при ЛН в патогенезе гастроинтестинальных проявлений ПА. В настоящее время во всем мире отмечается стремительное повышение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе среди детей раннего возраста, традиционная терапия у которых неэффективна

Параллельно наблюдается увеличение количества аллергических заболеваний, являющихся глобальной проблемой. По информации Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель нашей планеты страдает от аллергических или псевдоаллергических реакций, 30–90% — не переносят ≥1 пищевого продукта. При этом истинная пищевая аллергия развивается только у 6–8% детей и 2–3% взрослых, в других случаях имеет место пищевая непереносимость, которая не связана с иммунными реакциями на пищу.

О. Шадрин отметил, что чаще всего ПА наблюдается у детей раннего возраста. По данным разных авторов, в зависимости от региона проживания, до 50% детей в возрасте до 1 года имеют проявления ПА, практически у 60% детей с ПА наблюдаются ее гастроинтестинальные проявления, возникающие на фоне кожных проявлений. Следует помнить, что гастроинтестинальная аллергия является составляющей ПА. Клинические проявления зависят от локализации поражения; у детей первых месяцев жизни чаще всего возникают кишечные колики.

ПА может иметь различный генез. Среди неблагоприятных реакций на пищу выделяют токсические неиммунные и нетоксические иммунные реакции. К последним относят иммуноглобулин (Ig) Е- опосредованные (крапивница, анафилаксия, желудочно-кишечные реакции немедленного типа, бронхоспазм, ПА на пыльцовые аллергены), смешанные (атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит, бронхиальная астма) и не связанные с IgE (энтеропатия, проктоколит, синдром Гейнера, дерматит Дюринга, целиакия) реакции.

О. Шадрин подчеркнул, что самый частый аллерген у детей с гастроинтестинальной ПА — белки коровьего молока (БКМ). При ПА довольно часто отмечается ЛН. Показано, что у 76% больных с гастроинтестинальными проявлениями ПА формируется вторичная ЛН и дисбиоз кишечника.

Нерасщепленная лактоза — активный участник многих аллергических и аутоиммунных процессов. Основной ингибитор ПА — Galectin-9 (Gal-9) — участвует в иммунологическом каскаде, который реализует аллергию в организме. Нерасщепленная лактоза существенно влияет на содержание Gal-9; лактоза, связываясь с Gal-9, может выполнять разные регулирующие функции в иммунной системе, включая регуляцию Т-клеточных реакций. Ингибируя Gal-9, лактоза тем самым усиливает клеточно-опосредованные провоспалительные процессы в организме, индуцирует развитие аутоиммунных заболеваний, реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в свою очередь, приводит к стимуляции развития воспалительных и аллергических процессов у детей. В то же время не следует забывать, что лактоза — основной источник и регулятор метаболизма кишечных бактерий (при ее расщеплении микрофлорой толстого кишечника образуется молочная кислота, угнетающая рост патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры). Она стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника и выполняет роль пребиотика, снижет рН кишечного содержимого, участвует в создании галактозы, синтезе витаминов группы В, метаболизме многих витаминных и минеральных веществ, стимулирует собственную ферментативную активность.

О. Шадрин подчеркнул, что у детей раннего возраста поступление лактозы в организм является обязательным, без лактозы ребенка оставлять ни в коем случае нельзя. Главная задача врача — соблюсти равновесие между количеством поступающей лактозы у ребенка и возможностью его организма ее переваривать. Диагноз ЛН устанавливают исключительно на основании клинической картины и эффективности безлактозной диеты/введения фермента лактазы.

Для коррекции ЛН применяют фермент лактазу. Заместительная терапия ферментом лактазой устраняет основную причину детских колик, помогает усвоить молоко (грудное или смесь), обеспечивает младенцев источником питания, энергии для физиологического развития, способствует увеличению массы тела, особенно у недоношенных детей, успокаивает кишечный дискомфорт, снижает риск развития ПА.

Причины и симптомы дефицита лактазы в организме грудничка