Руководство для беременных. Часть 1

Лечение ковида у беременных

Лечение беременных — головная боль и без коронавируса. Женщинам, ожидающим ребенка, нельзя принимать огромное множество лекарств. Некоторые из них вредят плоду, но для большей части у нас попросту нет данных относительно их влияния на развитие эмбриона.

В случае коронавирусной инфекции проблема усугубляется отсутствием эффективных лекарств для купирования инфекции на ранних и/или легких стадиях болезни. Тревога за судьбу ребенка порой толкает женщин к приему препаратов без доказанной эффективности, или же, наоборот, они настолько опасаются принимать любые лекарства, что избегают вызывать врача и ехать в больницу. И то, и другое неправильно.

Рожать везут в соседний город. В Златоусте единственный роддом превратили в ковидный госпиталь

Глобально терапия беременных с коронавирусной инфекцией укладывается в общие рамки: на ранних стадиях мировые руководства не назначают пациенткам ничего, кроме симптоматического лечения для снижения температуры и болевого синдрома. При более тяжелом течении будущим мамам обеспечивают кислородотерапию, а если появляются признаки гиперактивации иммунитета, назначают препараты, подавляющие его активность, прежде всего стероиды.

Но учитывая особое положение беременных, в лечении есть некоторые вариации. Первая — пациенток направляют в больницу раньше, чем женщин, которые не ждут ребенка. Например, некоторые руководства рекомендуют госпитализировать их при наличии любой сопутствующей патологии (диабет, ожирение, сердечно-сосудистые проблемы и так далее) в сочетании с обычными симптомами COVID-19. Вторая особенность связана с изначально повышенной свертываемостью крови у будущих мам: чтобы предотвратить тяжелые последствия ковида, в их случае больше внимания уделяется приему антикоагулянтов (эти препараты могут давать тяжелые побочные эффекты, и их назначает только врач!).

Наконец, для беременных подходят не все методы терапии: например, на поздних сроках они не могут лежать на животе. У других пациентов это положение, так называемая прон-позиция, является хорошей альтернативой кислородотерапии, так как она значительно улучшает оксигенацию — насыщение крови кислородом

Еще одно важное отличие касается назначения стероидов: до того, как эмбрион станет достаточно зрелым, врачи стараются лишний раз не подвергать его воздействию этих гормональных препаратов.

Положение об акушерском отделении патологии беременности

I. Общие положения.1. Акушерское отделение патологии беременности (АОПБ) находится в составе ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им.Л.И.Ушаковой», г.Волжский и является его структурным подразделением, рассчитано на 50 коек.2. В отделении осуществляется госпитализация беременных средней и высокой степени риска из районов области и г. Волжского для обследования, лечения и подготовки к родоразрешению, оказания неотложной помощи хирургического характера при акушерской патологии.

II Цель и задачи отделения.1. Основной задачей отделения является снижение материнской и перинатальной смертности новорожденных за счет адекватного своевременного лечения и родоразрешения беременных с применением своевременных технологий диагностики и лечения.2. Оказание практической учебно-методической помощи врачам акушерам-гинекологам районов Волгоградской области.3. Анализ дефектов наблюдения и госпитализации беременных из районов области.4. Постоянная взаимосвязь с врачами районов области по вопросам госпитализации и консультативной помощи.

III. Структура отделения1. АОПБ возглавляет заведующий отделением, назначенный главврачом учреждения, подчиняется главврачу и зам. главврача по медицинской части, руководствуется в своей работе положением о работе зав. отделением, отвечает за организацию работы отделения по лечебным, тактическим и текущим вопросам.2. Врачи акушеры-гинекологи, средний и младший медперсонал отделения руководствуются в своей работе должностными инструкциями.3. Структура отделения: два круглосуточных поста, 15 палат для беременных; смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет заведующего отделением, ординаторская, кабинет старшей акушерки, сестринская, буфет, подсобные помещения: сан.комната для хранения уборочного инвентаря, сбора использованного белья; три туалета, клизменная, душ, биде, туалет и душ для сотрудников.

IV. Функции отделения1. Обследование и диагностика заболеваний беременных, осложнений беременности и состояний плода: клиническое, биохимическое, серологическое, бактериологическое обследование, УЗИ, компьютерное исследование гемодинамики беременных, мониторинг плода в динамике, консультация других специалистов.2. Оказывает консультативно-диагностическую, лечебную помощь преимущественно наиболее тяжёлому контингенту женщин.3. Осуществляет взаимодействия между учреждениями охраны материнства и детства 33 районах Волгоградской области, а при необходимости и другими организациями здравоохранения; оперативное снижение за состояниями беременных женщин, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказания им специализированной мед помощи при выявлений осложнений.4. Проводит клиники-экспертную оценку качества оказания мед помощи беременным женщинам с различной патологии.5. Организует и обеспечивает в отделении режим и качества лечебно- диагностического процесса на основе стандартизированной медпомощи.6. Использует и внедряет в деятельность отделения современной мед.технологий профилактике, диагностики и течения направленны на снижение материнской, перинатальных потерь.7. Обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологическую и социально-правовую беременным женщинам.8. Проводит организационную методическую работу в отделении по повышению профессиональной подготовки врачей и среднего мед персонала по вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка.9. Принимает участие в статистическом мониторинге и анализе материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствовании и развитию службы охраны материнства и детства.

Повторные визиты беременной к врачу

В первом триместре (при повторном визите) выясняют симптомы беременности, изменения массы тела, принимают общий анализ крови, мочи. Уменьшение гематокрита <32% свидетельствует об анемии, увеличение> 40% — о гемоконцентрации. Консультируют пациенток относительно диеты, режима и гигиены во время беременности, знакомят с физиологией беременности и родов.

Во втором триместре основное внимание уделяют генетическому скринингу и выявлению возможных аномалий развития плода, что дает возможность в случае необходимости прервать беременность. Скрининг на уровень альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери обычно проводят в сроке 15-18 (15-21) нед гестации

Повышение уровня АФП (в 2,5 раза выше средних значений) коррелирует с пороками развития нервной трубки, передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта и почек плода, а также неспецифическими неблагоприятными исходами беременности — смертью плода, низкой массой при рождении, плодово-материнской кровотечением); снижение уровня АФП — с некоторыми формами анеуплоидии, включая синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Тернера (Х0). Чувствительность скрининга на анеуплоидию повышается при одновременном определении уровня ХГЧ и эстриола в крови матери (тройной скрининг).

Генетический амниоцентез или биопсия хориона, с последующим определением кариотипа плода выполняется беременным старше 35 лет, и тем, что имеют высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна (1: 270 и выше) и структурными хромосомными аномалиями.

Между 18 и 20-й неделями назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения анатомических аномалий развития плода, оценки объема амниотической жидкости (околоплодных вод), локализации плаценты, гестационного возраста плода. Оценивают сократительную функцию матки, состояние шейки матки (возможность преждевременного прерывания беременности).

В третьем триместре оценивают характер сокращений матки (Брэкстона – Хикса). При регулярных сокращениях определяют состояние шейки матки (возможность преждевременных родов). Частота пренатальных визитов увеличивается с каждые 2-3 нед (в период между 28 и 36 неделями беременности) до еженедельных визитов после 36-й недели гестационного возраста. Неиммунизированным пациенткам с резус-отрицательным типом крови в сроке 28 нед гестации следует назначить 1 дозу антирезусного гамма-глобулина. После 32-34 нед беременности используют приемы наружного акушерского обследования (за Леопольдом) для выявления положения, предлежания, позиции плода, степени вставки и опущение предлежащей части плода в таз.

Ведение осложненной беременности

Беременность не всегда проходит гладко и может осложниться многими патологическими состояниями. Ведение сложной беременности требует особого внимания.Хороший врач сможет вовремя диагностировать эти изменения и значительно снизить риск осложнений.

К серьезным осложнениям беременности относят выкидыши, преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, мертворождение. Осложнения могут возникнуть на любой стадии беременности, во время родов или после родов.

Примерно у 2-5% беременных женщин развивается гестационный диабет. Это одна из форм диабета, при которой организм не вырабатывает достаточное количество инсулина и в крови уровень глюкозы значительно повышается, что ведет к возникновению серьезных проблем со здоровьем. Скрининг этого заболевания обычно проводится во втором триместре между 24 и 28 неделями.

Если гестационный диабет вовремя диагностируется и лечится, риск осложнений невелик.

Высокое артериальное давление при беременности

Во время беременности высокое артериальное давление – частое явление. Гипертонические кризы чрезвычайно опасны для женщины и ребенка и могут привести к таким серьезным осложнениям, как гестозы, отслойке плаценты, самопроизвольному аборту и задержке внутриутробного развития плода.

Преэклампсия является серьезным заболеванием, которое, по статистике, встречается у 5% беременных женщин. Высокое кровяное давление и нарушение функции почек являются общими показателями риска преэклампсии. Учитывая серьезные последствия этого осложнения, скрининг начинает проводиться с самого начала беременности и ведение беременности осуществляется в условиях стационара.

Статистика рождения детей

Бессимптомная бактериурия осложняет от 2% до 7% беременностей.

Все беременные женщины должны проходить скрининг и лечение в период между 11 и 16 неделями беременности, чтобы снизить риск рецидива инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита и преждевременных родов.

Мнение эксперта

Нередко во время беременности диагностируются специфические и неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания. Эти заболевания могут передаваться от матери к ребенку трансплацентарно или во время самих родов. Осложняются мертворождением, низким весом при рождении, преждевременными родами. Симптомы и течение зависят от возбудителя инфекции.

Врач акушер-гинеколог высшей категории
Оксана Анатольевна Гартлеб

Часто наблюдается бессимптомное течение инфекции, поэтому скрининг на ИППП важен. Одно из средств, рекомендуемых для комплексной терапии при инфекциях, передающихся половым путем – это интимный гель “Гинокомфорт”. Гель прошел ряд клинических испытаний, в ходе которых была доказана их абсолютная безопасность во время беременности. Гель “Гинокомфорт” поможет нормализовать микрофлору влагалища и устранить неприятные ощущения (зуд, выделения из влагалища).

Профилактика новой коронавирусной инфекции

1. Неспецифическая профилактика COVID-19

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции:

• Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами.

• Изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание.

Ведение беременности и роды

С момента постановки на учет для каждой женщины оформляется обменная карта, в которой указывают личные данные женщины, результаты всех проведенных анализов и обследований, данные о течении самой беременности, как проходили роды, информация о новорожденном ребенке. В начале предполагаемого периода родов обменная карта передается в родильный дом. С третьего триместра каждой женщине выдается родовой сертификат, который дает право выбрать самостоятельно роддом.

При здоровой беременности роды наступают на 37-41 недели.

Ведение беременности в 3 триместре и родов зависит от самой беременности.

Ведение родов – это специализированная помощь женщине и ребенку на всем этапе родовой деятельности.

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Радзинский В.Е., Прилепская В.Н., Кулаков В.И. Издательство: Гэотар-Медиа. – 2007.
Сахарный диабет у беременных. Макаров О.В. – 2010.
Женская консультация. Руководство. Редактор: Радзинский В.Е. Издательство: Гэотар-Медиа. – 2009.
Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Издательство: Гэотар-Медиа.

8.5 Транспортировка новорожденного до определения COVID-статуса ребенка или COVID-позитивного новорожденного

1. Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся в транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении.

Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения ребенка устройств.

2. Все транспортировки новорожденных производятся с участием минимум двух медицинских работников, один из которых врач.

3. Транспортная бригада должна быть заранее осведомлена лечащим врачом ребенка (передача информации «врачом врачу») о COVID-19 статусе ребенка, его состоянии, необходимом оборудовании для поддержания его жизненно важных функций во время транспортировки, его подробном анамнезе и клиническом статусе.

4. Отделение, принимающее ребенка, должно быть заранее осведомлено лечащим врачом ребенка (передача информации «врачом врачу»)

o COVID-19 статусе ребенка, его состоянии, необходимом оборудовании для поддержания его жизненно важных функций при поступлении ребенка, его подробном анамнезе и клиническом статусе.

5. Весь медицинский персонал и водитель транспортной бригады должен использовать СИЗ, рекомендованные к использованию при инфекции COVID-19 , , , .

Исследование: беременные с ковидом чаще попадают в больницу

Одно из самых крупных исследований недавно представили американские исследователи. Они с марта по октябрь собирали данные из больниц 13 штатов и накопили относительно неплохую статистику (хотя она в разы меньше, чем статистика по другим группам заболевших). Большинство беременных, у которых обнаружился коронавирус, были бессимптомными (в других работах доля бессимптомных среди беременных колеблется от 66% до 95%) — но по протоколу всех женщин, ожидающих ребенка, которые обращались в больницы штатов, предоставивших данные для исследования, обязательно тестировали на SARS-CoV-2.

Изрядная часть рожениц узнала, что у них коронавирус, только приехав в роддом.

Собранные данные указывают, что в третьем триместре COVID-19 чаще проходит бессимптомно. Вероятно, это связано с особенностями работы иммунной системы у беременных. Никто из бессимптомных женщин не попал в реанимацию и на ИВЛ и не умер. Среди тех, у кого симптомы проявились (чаще всего это были кашель, головная и мышечная боль), 16% попали в реанимацию, 8% оказались на ИВЛ и две женщины умерли (всего ученые собрали данные о 598 беременных с подтвержденным ковидом).

В США беременные составляют примерно 5% от женщин репродуктивного возраста. При этом среди всех женщин 15–49 лет, госпитализированных по причине коронавирусной инфекции, доля беременных составила 26,5%. Эти цифры указывают, что беременные, в среднем, оказываются в больнице из-за коронавируса чаще, чем небеременные.

Я беременна, и у меня коронавирус. Что будет дальше?

С другой стороны, беременные чаще ходят к врачу и сдают всевозможные анализы, среди которых анализ на COVID-19. Врачи же нередко предпочитают перестраховаться и на всякий случай отправить будущую маму с коронавирусом в больницу. Но, видимо, если переоценка доли беременных в общем количестве госпитализированных по причине COVID-19 и есть, то не слишком большая. Более объективные параметры — доля тяжелых случаев, в том числе требующих ИВЛ, и количество смертей. И у беременных значения этих параметров также выше, чем у небеременных.

Еще один неприятный показатель, который у беременных с ковидом оказался выше, чем у беременных без него — частота преждевременных родов, то есть тех, что случились до 37-й недели. Роды начались раньше срока у 12,9% беременных с коронавирусом, а в среднем по американской популяции этот показатель составляет 10,2%. И опять же, частота преждевременных родов была выше у женщин с симптомами (25%), чем у бессимптомных (8%).

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БЕРЕМЕННОЙ

При
первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач
знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обращая
особое внимание на наследственность, перенесенные в детстве и зрелом
возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности
менструального цикла и репродуктивной функции. Выявляют в анамнезе
инфекции, передаваемые половым путем (генитальный герпес, сифилис,
гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВИЧ/СПИД, гепатит В и С),
использование контрацептивных средств

Выясняют
возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и
резус-принадлежность, а также профессиональные вредности и вредные
привычки, социально-экономический статус семьи.

При
первом осмотре беременной оценивают ее телосложение, уточняют сведения
об исходной массе тела до беременности (избыточная или недостаточная),
что имеет значение для рекомендаций по питанию во время беременности

У
беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках,
обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек,
выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные
железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков. При
акушерском осмотре определяют наружные размеры таза, размеры
диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба

Во второй половине
беременности измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота,
используя наружные приемы акушерского обследования (приемы Леопольда),
определяют предлежание плода, его позицию, вид, отношение к малому тазу.

6 Маршрутизация беременных и их новорожденных

Беременные с установленной и/или подозреваемой НКИ COVID-19 средней и тяжелой степени для лечения коронавирусной инфекции должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации в регионе.

Для оказания акушерской помощи в соответствии с маршрутизацией больных COVID-19 должны быть определены карантинные акушерские отделения многопрофильных стационаров или родильных домов III уровня, в которых возможно изолированное оказание специализированной акушерской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами.

Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями.

В Новом порядке подробно регламентируется, в каких видах и в каком порядке оказывается медицинская помощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями.

Такая медицинская помощь оказывается девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями (в возрасте до 17 лет включительно) в рамках первичной медико-санитарной (первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь	Оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей)
Первичная специализированная медико-санитарная помощь	Оказывается в медицинских организациях: детской поликлинике, женской консультации, Центре охраны репродуктивного здоровья подростков (оказание медицинской помощи рекомендуется для несовершеннолетних от 10 до 17 лет включительно), Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Экстренная и неотложная медицинская помощь несовершеннолетним с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения	Оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» или «детской хирургии», («хирургии»), имеющих стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами — акушерами-гинекологами, врачами — детскими хирургами (врачами-хирургами).

В Новом порядке изменился возраст проведения профилактических осмотров несовершеннолетних в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез:

Старый порядок	Новый порядок
3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно	3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно

Из Нового порядка исключено упоминание о допустимости присутствия во время профилактического осмотра девочки в возрасте до 15 лет ее законного представителя.

Как и в Старом порядке, по результатам профилактического осмотра несовершеннолетней определяется ее группа здоровья. Таких групп по-прежнему пять, включая три диспансерные группы для несовершеннолетних, отнесенных к III, IV, V группам здоровья.

Кроме того, Новый порядок содержит перечень показаний, при наличии которых несовершеннолетние направляются к врачу — акушеру-гинекологу врачом-педиатром в возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров. К числу таких показаний, среди прочего, относятся боль в животе в любом возрасте; отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%; начало сексуальных отношений.

8.3 Рекомендации

по дальнейшей госпитализации новорожденных

С подозреваемой/подтвержденной инфекцией COVID-19

1. Дальнейшая, постнатальная госпитализация/перегоспитализация новорожденных производится в соответствии с локальными распоряжениями по маршрутизации новорожденных в регионе.

2. При подготовке распоряжений по маршрутизации новорожденных с подозрением на инфицирование или инфицированных вирусом SARS-CoV-2 необходимо учитывать следующие условия:

– избегать пролонгирования госпитализации новорожденного в учреждениях родовспоможения или подразделениях родовспоможения клинических больниц;

– ребенка необходимо в ближайшее после рождения время, после стабилизации состояния и подготовки к транспортировке, а также после забора биологических сред для исследования на наличие генома вируса SARS-CoV-2 перевести в специально подготовленные и оборудованные подразделения в учреждениях города и региона для работы с новорожденными, инфицированными SARS-CoV-2:

а. новорожденные в стабильном удовлетворительном и среднетяжелом состоянии переводятся в палаты/зоны отделений патологии новорожденных;

Заключение

Еще раз коротко обобщим, какие ключевые изменения вносит Новый порядок с 2021 года:

Сокращается число врачебных осмотров женщин при физиологическом течении беременности;
Изменяются сроки осмотра беременных женщин врачами-специалистами;
Скрининговых УЗИ будет не три, а два;
Акушеры-гинекологи будут раньше делать окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния женщины и плода;
Увеличен объем медицинской документации, которую должен будет заполнять врач;
Скорректированы стандарты оснащения медицинских организаций/структурных подразделений

И другие.

Обновление порядков оказания медицинской помощи по профилям – закономерный и необходимый процесс. Старый порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» вступил в силу в мае 2013 года. Длительное время до этого он находился в стадии разработки и согласования. Соответственно, стандарты и требования, содержащиеся в этом порядке, последние годы стремительно устаревали.

Безусловно, некоторые требования Нового порядка могут вызывать споры в профессиональном сообществе. Например, так ли необходима расширенная медицинская документация? Тем не менее, Новый порядок уже содержит положения, которые приведут к необходимости тратить больше времени на оформление медицинских форм, а значит медицинские организации и специалисты должны быть готовы к практической реализации этих и других положений Нового порядка в 2021 году.

Разделы базы знаний