ФАКТОРЫ РИСКА
Если асфиксия у младенцев, как правило, случается по неосторожности родителей, то вот синдром внезапной смерти звучит очень загадочно. Как отмечают специалисты, это даже не заболевание
Однако ему подвержены дети, у которых есть ряд факторов уязвимости.
– Например, среди факторов, которые повышают риск синдрома внезапной младенческой смертности, – преждевременные роды или очень низкая масса тела при рождении, возраст матери менее 20 лет. Многодетность, особенно если дети близки по возрасту, – говорит Одинаева. – Кроме того, риск синдрома повышается во время реанимационных мероприятий.
Точные причины СВСМ до сих пор не доказаны. Согласно исследованиям, например, Оксфордского университета, известно лишь, что 90% случаев СВСМ приходится на возраст между 1–6 мес., а приблизительно 60% погибших – мальчики. В брошюру специалисты как раз поместили ряд рекомендаций, которые помогут существенно снизить риск СВСМ.
– Например, к остановке дыхания может привести сон на животе или на мягкой кровати во время критического периода развития малыша, – поясняет Одинаева. – Соблюдение простых правил безопасного сна младенца позволит в значительной степени снизить риск СВСМ и смерть от внешних причин.
Какие основные рекомендации вошли в брошюру:
1. Кладите ребенка спать на спину! Убедитесь, что в его кроватке нет никаких мягких предметов, в которые ребенок может уткнуться лицом.
2. Матрас в кроватке должен быть жестким.
3. Спите в одной комнате, но не в одной кровати!
4. Не используйте устройства, которые, по заявлениям производителей, направлены на предотвращение риска СВСМ, их эффективность и безопасность не доказаны.
5. Не оставляйте ребенка спящим в не предназначенных для этого местах: на машинном сиденье, в коляске, детских качелях, надувных сиденьях, переносках.
6. Вакцинируйте ребенка. Иммунопрофилактика инфекционных болезней путем вакцинации в соответствии с рекомендованным графиком может снизить риск СВСМ до 50%.
7. Кормите малыша грудью. Исключительно грудное вскармливание в течение 4–6 месяцев снижает риск СВСМ примерно на 70%.
8. Если ребенок уснул во время кормления, укладывайте его в кроватку на бок с целью предупреждения срыгивания и вдыхания пищи.
– Младенческая смертность в Московской области за последние шесть лет снизилась на 44,3%. Только в этом году врачи спасли на 21,6% новорожденных больше, чем за аналогичный период прошлого года, – рассказала заместитель министра здравоохранения Московской области Светлана Лазарева. – На данный момент показатель младенческой смертности в Подмосковье составляет 3,9 на тысячу родившихся живыми. В 2013 году он был равен 7. При необходимости мы можем развернуть реанимацию для новорожденных с тяжелыми патологиями в любой медорганизации Московской области.
Как предотвратить беду?
На основании факторов риска разработаны рекомендации, которые должны понизить риск развития СВДС.
* Старайтесь укладывать малыша спать только на спине с немного приподнятым головным концом кроватки до того момента, пока он самостоятельно не начнет переворачиваться со спины на живот. Поскольку в таком положении в дыхательные пути крохи беспрепятственно поступает воздух, а при его нехватке малютка просыпается. Кроме того, даже если кроха срыгнет, пища в дыхательные пути не попадет.
* Малыша из группы риска рекомендуется укладывать спать в специальном мешке для сна. Он крепится ремнями к краю кровати, благодаря чему самостоятельно кроха уже не сможет перевернуться на живот.
* Не укладывайте спать малютку на большие и мягкие подушки, поскольку во время сна он может повернуть голову, тем самым перекрыв свободный доступ воздуху.
* Перед тем, как уложить кроху спать, уберите из кроватки все мягкие игрушки, чтобы предотвратить механическое закрытие дыхательных путей.
* Отдайте предпочтение грудному вскармливанию. Поскольку мамино молоко содержит омега-жирные кислоты, которые способствуют созреванию головного мозга. Кроме того, в нем очень много всяких «полезностей», благодаря которым у ребенка повышается устойчивость к инфекциям, органы и системы созревают быстрее, а период адаптации проходит гладко.
* Воздержитесь от курения, а также приема алкоголя во время беременности и кормления грудью.
* Проследите за тем, чтобы в присутствии малыша никто не курил.
* Если малыш спит рядом, не источайте резкие запахи: парфюмерии, табака и другие.
* Не одевайте кроху слишком тепло, а в комнате, где он спит, создайте комфортный температурный режим: около 21-22оС.
* Постарайтесь вовремя встать на учет в женской консультации и выполняйте все врачебные рекомендации: лечение анемии и кольпита, прием витаминов и фолиевой кислоты, проходите все необходимые исследования и прочее.
* Во время сна укрывайте малютку легким одеялом до уровня плеч.
* Старайтесь питаться полноценно во время беременности и кормления грудью.
* Рекомендуется следить за дыханием ребенка из группы риска при помощи дыхательного монитора. Он регистрирует движения грудной клетки, а в случае наступления более длительной паузы в дыхании извещает об этом звуковым сигналом.
Как видите, не существует как теорий, объясняющих, почему наступает внезапная смерть младенца, так и мер профилактики, которые бы на 100% могли уберечь каждого малыша от СВДС. Поэтому если вас что-то беспокоит или состояние крохи внушает опасения, задавайте вопросы педиатру, не стесняясь.
врач-ординатор детского отделения
фото: http://globallookpress.com/
Причины (факторы риска) синдрома внезапной детской смерти
Сочетание некоторых факторов окружающей среды может сделать ребенка более уязвимым перед синдромом внезапной детской смерти.
Физические причины
К физическим причинам, увеличивающим риск СВДС, относятся:
- Аномалии строения мозга. Некоторые младенцы рождаются с заболеваниями, которые повышают риск смерти от СВДС. В большинстве случаев эти аномалии касаются частей мозга, контролирующих функцию дыхания и пробуждения ото сна.
- Низкий вес при рождении. Преждевременные роды и многоплодные роды увеличивают вероятность того, что мозг ребенка еще не созрел до нужной степени, и имеет низкую степень контроля над автоматическими процессами, такими как дыхание и сердечные сокращения.
- Дыхательная инфекция. Многие младенцы, умершие от СВДС, накануне перенесли инфекционное респираторное заболевание, что могло внести свой вклад в проблемы с дыханием.
Факторы риска синдрома внезапной детской смерти, связанные со сном
Положение ребенка в кроватке и некоторые атрибуты сна – могут увеличивать риск СВДС. Примерами этого являются:
- Сон младенца на животе или на боку. Дети, которые спят на животе или на боку – чаще имеют трудности с дыханием, нежели дети, спящие на спине.
- Сон на мягкой поверхности. Сон лицом вниз на мягком матрасе, укрывшись мягким одеялом – может привести к удушению тканью. Укрывание головки ребенка одеялом – также является рискованной практикой.
- Сон с родителями. Сон в одной комнате с родителями – снижает риск СВДС, однако сон в одной постели – значительно увеличивает этот риск. Хотя бы потому, что взрослые привыкли использовать более мягкие поверхности для сна, нежели требуются младенцу.
Хотя синдром внезапной детской смерти может случиться с любым ребенком, ученые выявили несколько факторов, которые способны увеличить риск этого синдрома. Они включают в себя:
- Пол. Мальчики чаще умирают от СВДС.
- Возраст. Младенцы наиболее уязвимы во время второго и третьего месяцев жизни.
- Национальность. По неизвестным причинам, чернокожие дети и дети американских индейцев погибают от СВДС несколько чаще, чем дети остальных рас и национальностей.
- Семейный анамнез СВДС. Дети, у которых родные или двоюродные братья/сестры умерли от СВДС, имеют особенно высокий риск развития СВДС.
- Пассивное курение. Дети, которые проживают в одном доме с курящими людьми, имеют более высокий риск СВДС.
- Преждевременные роды. Недоношенность и низкий вес при рождении способны увеличить риск смерти от СВДС.
Материнские факторы риска СВДС
Во время беременности можно прогнозировать повышенный риск смерти младенца от синдрома внезапной детской смерти, если будущая мать:
- Возраст менее 20 лет.
- Курит сигареты.
- Употребляет наркотики или алкоголь.
- Не имеет доступа к адекватной дородовой медицинской помощи.
Поддержка родителей
Наличие эмоциональной и психологической поддержки родителей, потерявших младенца от синдрома внезапной детской смерти – имеет чрезвычайно важное значение. Родители обычно чувствуют острую личную вину за случившееся; кроме того, немало беспокойства доставляет обязательное полицейское расследование смерти младенца, непременно проводящееся в каждом таком случае.
Если вы столкнулись с этой бедой – постарайтесь не замыкаться в себе, обсуждать эту беду и свои чувства с другими родителями, пережившими подобное.
Ваш врач может порекомендовать группу психологической поддержки, доступную в вашем городе, или интернет-форум, объединяющий таких людей, как вы
Беседы с близким другом или духовным наставником – также могут принести пользу.
Проговаривайте свои чувства
Старайтесь делиться с друзьями и членами семьи своими чувствами и переживаниями. Поверьте, многие люди искренне хотят помочь, но просто не знают, как подойти к вам, чтобы не причинить еще больше боли.
Старайтесь быть максимально ближе к супругу/супруге. Потеря ребенка является страшным ударом, способным разрушить ваш брак. Не пренебрегайте возможностью получения консультации семейного психолога, если это возможно. Делитесь своими чувствами и мыслями о произошедшем друг с другом.
Дайте себе время для исцеления душевной раны
Наконец, не запрещайте себе горевать. Не смущайтесь, если слезы волной начинают душить вас в «неподходящих» местах или ситуациях. Это не симптом психической болезни, это просто тяжелая душевная рана. Исцеление от нее требует времени.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) распространена гораздо шире, чем это признавалось раньше, встречаясь у 1 из 500 в популяции США. По данным британских учёных, более чем в 50% случаев это заболевание имеется у других членов семьи. Ежегодно отмечается до 4% случаев внезапных смертей у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, хотя данная цифра, вероятно, преувеличена из-за выбора пациентов.
Внезапная смерть чаще регистрируется в возрасте от 15 до 35 лет, причём во многих случаях является первым клиническим проявлением заболевания. В некоторых случаях этому предшествует эпизод синкопе. Каких-то особых критериев прогнозирования этих состояний нет. Однако, синкопе, очень молодой возраст при проявлении, крайние степени вентрикулярной гипертрофии, внезапная смерть от сердечных заболеваний в семейном анамнезе и нестойкая вентрикулярная тахикардия свидетельствуют о наличии более высокого риска развития ВСС.
По данным B.J.Maron, если первым проявлением заболевания явились сердечная недостаточность или цианоз, то летальный исход следует ожидать в течение одного года, а в случаях асимптомного течения заболевания или наличия только шума, выживаемость после первого года заболевания составляет более 50%, причём у 40-50% из них имеется улучшение.
Эта патология может оказаться трудной для идентификации. Физикальное исследование может не выявить отклонений. Если существует градиент оттока левого вентрикулярного тракта, то возникает сердечный шум, хотя таковой является исключением у детей и подростков. Тщательно собранный семейный анамнез может оказаться наилучшим подспорьем, так как ГКМП может быть и семейной (60% пациентов имеют больных родственников первого порядка). Наличие таких симптомов, как боль в груди, сердцебиения или непереносимость физической нагрузки, также подтверждает диагноз.
Поскольку диагностические проявления могут быть незаметны до подросткового и даже взрослого возраста, необходимо повторное обследование семей, члены которых страдают сердечными заболеваниями. При постановке данного диагноза необходимо исключить системную гипертензию, патологию коронарных артерий, пороки аортального клапана, коарктацию аорты и другие заболевания сердца, вызывающие его гипертрофию.
Патофизиология ГКМП включает диастолическую и систолическую дисфункцию, обструкцию выходного тракта левого желудочка, аномалии коронарных артерий ведущие к ишемии миокарда и аритмии.
По данным НИИ педиатрии, ГКМП чаще встречается у мальчиков в возрасте старше 10 лет. Заболевание имеет достаточно скудную клиническую картину, только 38,2% детей отмечали утомляемость и одышку при физической нагрузке. У всех детей выслушивался систолический шум, у 43,4% – расширение перкуторных границ сердца влево. В то же время у большинства детей отмечались различные нарушения ЭКГ (гипертрофия отделов сердца,нарушение реполяризации, удлинение интервала QT). У 25,2% детей наблюдались клинически значимые аритмии.
Тетрада Фалло
Пациенты с тетрадой Фалло, которым была сделана восстановительная операция, имеют риск внезапной смерти 6% в период от 3 месяцев до 20 лет. Внезапная смерть наступает чаще всего у пациентов с существенными резидуальными гемодинамическими нарушениями, такими как резидуальная обструкция оттока из правого желудочка с развитием правожелудочковой гипертензии, легочная недостаточность с перегрузкой объема правого желудочка, резидуальный межжелудочковый дефект или дисфункция правого или левого желудочка. ВСС при тетраде Фалло связывается с развитием желудочковой аритмии.
Современные методики операции в более молодом возрасте могут минимизировать прогрессирование вентрикулярной гипертрофии, образование рубца, служащего будущим субстратом для желудочковой аритмии. Благодаря применению этого подхода ВСС у пациентов с тетрадой Фалло стала встречаться реже. У прооперированных пациентов с тетрадой Фалло, оказываются оправданными тщательные гемодинамические и электрофизиологические исследования. Рекомендуется электрокардиграфический мониторинг. Имеет большое значение коррекция гемодинамических нарушений. Может быть показано вос-становление имеющихся остаточных дефектов, лечение антиаритмиками или имплантация дефибриллятора. Фенитоин некоторыми был предложен в качестве эффективного препарата в этой ситуации.
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана встречается часто, но редко приводит к внезапной смерти. Она может произойти при физическом напряжении и быть вызвана вентрикулярной тахиаритмией. В одном из обзоров называется цифра всего 60 зарегистрированных внезапных смертей среди пациентов с пролапсом митрального клапана, и только 4 из них были моложе 20 лет. Тем не менее от 5 до 24% случаев скоропостижной смерти от сердечных заболеваний относят на счет пролапса митрального клапана. Максимальный риск имеют пациенты с внезапной смертью в семейном анамнезе, предшествующим синкопе, отклонениями на ЭКГ в состоянии покоя, удлиненным интервалом QT и комплексной вентрикулярной тахиаритмией. Хотя часто используются бета-блокаторы, неясно, может ли антиаритмическая терапия предотвратить внезапную смерть, электрофизиологические исследования помогают редко. Большинство клиницистов терпимо относятся к участию в спортивных занятиях. Для пациентов с максимальным риском и тех, у кого stress testing или амбулаторный мониторинг выявляют усугубление аритмии или симптомов при физической нагрузке, рекомендуется более осторожный подход.
Миокардит
На счет миокардита приходится 20-40% случаев ВСС, чаще всего он вызван Коксаки-вирусами группы В. Поражение сердца непредсказуемо и может вовлекать проводящую систему, вызывая блокаду сердца, или миокард, вызвая вентрикулярную тахикардию. Часто отмечается недавнее гриппопободобное заболевание, хотя симптомы могут быть слабовыраженными, а клиническое признаки сердечной недостаточности могут быть едва уловимыми или отсуствовать. ЭКГ выявляет диффузный низкий вольтаж, изменения ST-T и часто сердечную блокаду и вентрикулярную аритмию. Результаты эхокардиографии и биопсии миокарда подтверждают диагноз.
Лечение должно быть подобрано идивидуально для каждого пациента и может включать желудочковую электростимуляцию и антиаритмические препараты. Покой и исключение физического напряжения важны во время острой фазы и фазы заживления до нормализации результатов УЗИ, амбулаторного элетрокардиографического мониторинга и стресс-тестирования (stress testing). Физического напряжения следует избегать.
Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется расширением и ограничением функции левого или обеих желудочков. Наиболее часто встречающимся симптомом у пациентов с ДКМП, а также причиной смерти является застойная сердечная недостаточность. Аритмии как причина смерти при ДКМП в детском возрасте регистрируется реже.
Этиология ДКМП не установлена. Среди причин обсуждаются вирусные инфекции, иммунологические нарушения. Доказано,что ДКМП может быть последствием длительной хронической тахиаритмии . В настоящее время ведутся исследования по изучению митохондриальных аномалий как одной из основных причин ДКМП. Большую роль играет семейный анамнез. Выявлено ,что у детей с отягощённой наследственностью риск возникновения ДКМП в 600-700 раз выше,чем в популяции. Заре-гистрированы случаи аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного и сцепленного с Х-хромосомой типа наследования.
При данном заболевании имеются четыре исхода:
- полное выздоровление;
- улучшение;
- смерть (10% детей при ДКМП умирают скоропостижно – особенно дети со стойким нарушением вентрикулярной функции, риск выше при АВ-блокаде I-II степени);
- необходимость в трансплантациии сердца или других хирургических вмешательствах.
В ходе длительного изучения ДКМП выявлено, что 1/3 больных умирает, причём большинство в течение 1-2 лет после начала заболевания; у 1/3-наступает улучшение, но сохраняются остаточные сердечные дисфункции; и у 1/3-полное излечение. 5-летняя выживаемость у детей составляет 34%-66%. Самым критическим периодом являются первые полгода заболевания, когда в большинстве случаев можно определить в какую сторону будет развитие ДКМП. Так как причина этого заболевания точно не идентифицирована, то и этиотропного лечения нет. Терапия включает предупреждение и лечение сердечной недостаточности, при необходимости – антиаритмические мероприятия, минимализацию риска тромбоэмболических осложнений.
Новости для врачей
Специализированные операционные столы: какие они бывают?
Операционные столы подразделяются на универсальные и специализированные. Если первые предназначены…
Подробнее →
Сколько секций должно быть у идеальной медицинской кушетки?
Сегодня на рынке представлено множество медицинских кушеток, которые отличаются большим набором…
Подробнее →
Из чего складывается стоимость гинекологического кресла?
При подборе гинекологического кресла можно столкнуться с тем, что похожие, на первый взгляд, модели…
Подробнее →
В рамках XXV конгресса «Белые ночи» биотехнологическая компания ФИРН М провела симпозиум по новым препаратам для лечения конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов
30 мая в рамках XXV Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» в Санкт-…
Подробнее →
Болезнь Kawasaki
Болезнь Kawasaki – наиболее частая причина приобретенных поражений коронарных артерий у детей младшего и старшего возраста. Болезнь Кавасаки встречается во всем мире, но наиболее распространена у жителей Азии. Аневризмы коронарных артерий – обычно проксимальные и видимы при УЗИ. Аневризмы часто бывают множественными и обычно поражают левую коронарную артерию.
Коронарная дилатация возникает остро почти у половины пациентов, и в большинстве случаев смерть наступает во время третьей или четвертой недели острого заболевания. Однако, коронарные нарушения сохраняются у 23% пациентов спустя 3 месяца и у 8% – спустя 2 года. ВСС наступает у 1-2% пациентов с нелеченным синдромом Kawasaki. Если пациенты, имеющие риск внезапной смерти, могут быть идентифицированы рано, то поражения коронарных артерий могут быть сведены к минимуму при раннем назначении гамма-глобулина и проведении терапии аспирином. Существуют разные мнения в отношении ведения пациентов, перенесших болезнь Kawasaki и у которых имеются хронические поражения коронарных артерий. Рекомендуется пристальное наблюдение и проведение антикоагулянтной терапии. Оправданы ограничения активности и интермиттирующая оценка перфузии миокарда различными методами, добутамин-стрессэхокардиографию или коронарную ангиографию. Вмешательства показаны пациентам с выраженными симптомами или ишемией миокарда.
Идентификация пациентов, имеющих повышенный риск наступления внезапной сердечной смерти
Ребёнок с действительно здоровым сердцем не имеет риска наступления внезапной сердечной смерти, важной задачей является идентификация детей, которые внешне здоровы и асимптоматичны, но аномалии сердца которых требуют отнесения их к группе риска по ВСС. Из пациентов с врожденными пороками сердца наибольшему риску подвержены те, у которых структурные аномалии сердца не могут быть полностью исправлены хирургическим путем
Резидуальные дефекты проявляются перегрузкой давлением и объемом правого и левого желудочков. Пораженные камеры становятся дисфункциональными и склонны к жизнеугрожаемым аритмиям. Пациенты, у которых имеется высокая легочная гипертензия (первичная легочная гипертен-зия или синдром Eisenmenger), подвержены наибольшему риску.
Среди детей первого года жизни внезапная смерть обычно вызвана ductus-зависимыми сложными цианотическим врожденными сердечными пороками. В одном из обзоров 126 случаев внезапной смерти детей в возрасте до 2 лет 10% случа-ев были связаны с ВПС и 6% – с миокардитом.
Предполагается, что 10% из 7000 ежегодных «смертей в колыбели» являются результатом неразпознанных сердечных причин, особенно скрытых сердечных аритмий, в т.ч. аритмий, связанных с удлиненным интервалом QT.
После первого года к наиболее распространенным причинам внезапной смерти со стороны сердца относятся миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, аномалии системы проводимости, пролапс митрального клапана и расслоение аорты. Случаи внезапной смерти также имеют место среди лиц с ВПС, включая тех, у кого ранее проводилось хирургическое вмешательство на сердце. Среди пациентов, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, были больные с распространенным стенозом аорты и обструкцией легочных сосудов, среди тех, кто подвергался операции – тетрада Фалло и транспозиция крупных артерий. 3/4 умерших пациентов, относились к III или IV функциональному классу NYHA, 87% имели рентгенологические признаки кардиомегалии, 46% – плохие гемодинамические показатели во время послеоперационной катетеризации, 43% – легочную ги-пертензию и 57% – аритмию (желудочковую экстрасистолию, блокаду сердца или трепетание предсердий) в течение года перед смертью. Таким образом, пациенты с данными симптомами требуют дальнейшего хирургического, консервативного или электрофизиологического вмешательства. В последние десятилетия наблюдалось снижение распротраненности внезапной смерти среди пациентов с ВПС, что соот-ветствует совершенствованию методов терапии.
Распространенность продромальных симптомов среди лиц, умирающих скоропостижно, различна в зависимости от метода исследования, но в целом составляет около 50%. Наиболее распространенные признаки – боль в груди и синкопе (или состояние близкое к синкопальному): оба симптома распространены среди молодых людей и могут быть вызваны многими кардиологическим и некардиологическими на-рушениями.
Немедленное кардиологическое обследование показано детям или молодым взрослым
- с болью в груди при физическом напряжении, на которую не влияют движение, вдох или пальпация, при отсутствии явных некардиологических причин, особенно, если у пациента имеется нарушение со стороны сердца с высоким риском смертельного исхода,
- внезапная смерть в семейном анамнезе,
- связанное с физическим напряжением неясное синкопе без продромы или с пред-шествующим учащением сердечного ритма.
Сбор анамнеза должен включать детальный опрос о семейных случаях внезапной или неожиданной смерти. Внезапная смерть брата или сестры первой степени родства определяет особенно высокий риск у данного пробанда. У 16% молодых людей, умерших скоропостижно, в семейном анамнезе имелась внезапная смерть.
Поскольку рутиная ЭКГ и эхокардиографический скрининг популяции не являются эффективным по вложенным затратам (приблизительно $250 000 на один выявленный случай), то наиболее практичным методом является тщательный и полный сбор анамнеза для идентификации кардиоваскулярных отклонений.
Выводы
1. В России с 1980 по 2015 г. показатель младенческой смертности снизился на 70%, перинатальной смертности – на 47%. Однако по сравнению с «новыми-8» странами ЕС в России коэффициент младенческой смертности в 1,6 раза выше, коэффициент перинатальной смертности – в 2,3 раза выше. Это говорит о наличии существенных резервов в улучшении данных показателей.
2. В России с 1990–1991 по 2015 г. показатели первичной заболеваемости детей и подростков резко возросли практически по всем классам болезней.
3. В структуре причин детской инвалидности (0–17 лет) преобладают психические расстройства (26%) и болезни нервной системы (24%). Эти причины являются предотвратимыми и управляемыми методами своевременной профилактики, лечения и реабилитации.
4. В России с 2000 по 2015 г. факторы, определяющие мощность педиатрической службы сократились: обеспеченность детского населения педиатрами – в 1,3 раза, педиатрическими койками – в 1,9 раза. С 2007 г. обеспеченность врачами-педиатрами участковыми сократилась на 13%. Сегодня их дефицит превысил 10 тыс. врачей от установленных нормативов
5. Для улучшения показателей здоровья детей и подростков необходимо предпринять меры по совершенствованию работы педиатрической службы – привести мощности педиатрической службы в соответствие с потребностями детского населения в профилактической и медицинской помощи.
Сведения об авторах
Улумбекова Гузель Эрнстовна – доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ),
