Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей - симптомы и лечение двухстороннего заброса мочи в почки

Ведущие врачи

Вотяков Евгений Олегович

Оперирующий уролог, уролог-онколог

Дунайский пр., 47
Тер-Аветикян Аветик Зареевич

Уролог

ул. Маршала Захарова, 20, Выборгское шоссе, 17-1
Привалов Дмитрий Владимирович

Оперирующий уролог

пр. Ударников, 19
Сергиенко Андрей Юрьевич

Оперирующий уролог

Дунайский пр., 47, Выборгское шоссе, 17-1
Палий (Абрамова) Марина Владимировна

Уролог-андролог, хирург-уролог, детский уролог

пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20
Долобешкин Дмитрий Сергеевич

Оперирующий уролог

Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20
Душенков Константин Дамирович

Оперирующий уролог

пр. Ударников, 19
Журавский Дмитрий Александрович

Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20

Посмотреть всех

Шелковая Ольга Владимировна

Дунайский пр., 47
Устинов Павел Николаевич

Дунайский пр., 47
Мирзоев Руслан Елчинович

Выборгское шоссе, 17-1
Задорожный Никита Сергеевич

Выборгское шоссе, 17-1
Матякубов Расул Рахимович

ул. Маршала Захарова, 20
Павлов Роман Александрович

Дунайский пр., 47
Попова Ольга Александровна

Выборгское шоссе, 17-1
Радионов Иван Сергеевич

пр. Ударников, 19
Шлёнский Даниил Сергеевич

пр. Ударников, 19

Консервативное лечение – когда оправдано проведение?

Консервативное лечение подразумевает применение препаратов или народных средств, направленных на улучшение уродинамики и предупреждение инфекционных осложнений. Для этого могут использоваться уросептики (в виде таблеток или растительного происхождения) или антибиотики, если имеются изменения в общем анализе мочи или другие признаки инфекции.

Консервативные подходы не могут использоваться, если пиелонефрит или другая инфекция мочевыводящих путей продолжает рецидивировать, либо если имеет место третья и более степень рефлюкса. В таких случаях показано проведение оперативного вмешательства, направленного на устранение причин ПМР, поскольку в ином случае высока вероятность развития гидронефроза и, как следствие, почечной недостаточности.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

4.Лечение

В терапии врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте, в т.ч. с сопутствующим пиелонефритом, возможно успешное применение как медикаментозных средств, так и хирургической коррекции. При запущенных, осложненных, тяжелых формах (четвертая-пятая степень ПМР, выраженный пиелонефрит, расширение верхних отделов мочевыводящего тракта), хирургическое вмешательство неизбежно и является методом выбора. В зависимости от конкретной клинической картины, планируется и осуществляется одна из практикуемых методик оперативной коррекции: уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочевого пузыря и т.п. При соблюдении всех врачебных предписаний прогноз обычно благоприятный: деятельность мочевыводящей системы в большинстве случаев удается нормализовать.

Классификация

По механизму действия ПМР может быть:

пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
активным – наблюдается при мочеиспускании;
смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.

Причины

Основные причины аномальной уродинамики:

генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Как проводится реконструктивная пластическая операция при ПМР?

Разрез выполняют на животе и на мочевом пузыре. С помощью специальной оптики с увеличением в 2,5 раза и более выделяют патологический мочеточник и удаляют этот сегмент. Мочеточник пересаживают в мочевой пузырь пациента, создавая таким образом под определенным углом клапанный механизм. Операция очень сложная и относится к разряду высокотехнологичных.

С помощью хирургии врачи создают то, чего ребенку не дала природа. Сегодня существуют две методики – операция Коэна, к которой склоняются чаще, и операция Лидбеттера-Политано.

Реконструктивная пластика – сложная открытая операция с длительным восстановлением

Лечение ИМВП

Основа лечения ИМВП – это антибиотики. Выбор антибиотика зависит от возраста ребенка, вида возбудителя, выявленного при посеве мочи и анализа на чувствительность этого возбудителя к антибиотикам. Большинству детей, в возрасте старше 2 месяцев, не требуется никаких уколов – антибиотики прекрасно работают в суспензиях и таблетках.

Если ребенку меньше двух месяцев, или если у ребенка неукротимая рвота, не дающая возможности принимать лекарство через рот – ребенок должен быть госпитализирован в стационар, где желательно установить внутривенный катетер и вводить антибиотик в вену (внутримышечные инъекции – это неоправданная и бесполезная боль, но, к сожалению, именно они – являются самым частым методом введения антибиотика в организм ребенка с ИМВП в нашей стране).
Антибиотики обычно назначают курсом от 5 до 14 дней.

Ответ на лечение. Вашему ребенку должно стать хоть немного легче спустя от 24 до 48 часов, с момента начала приема антибиотиков. Если ребенку не становится лучше или его состояние ухудшается – он должен быть повторно осмотрен врачом. Большинство детей, которые переносят ИМВП, не имеют никаких последствий в будущем. Нет никакой необходимости в повторных анализах мочи в будущем, если у ребенка нет симптомов повторного эпизода ИМВП.

Никакие “почечные чаи” и фитотерапия в целом – неэффективны в лечении ИМВП. Остальная терапия – симптоматическая (жаропонижающие, болеутоляющие и проч).

ВИДЫ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный (возникающий в фазу наполнения), активный, (возникающий в момент мочеиспускания) и пассивно-активный или смешанный.

Выделяют также интермиттирующий или транзиторный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором заброс мочи носит непостоянный характер и который зачастую при рентгенологическом обследовании выявить не удается. Выявить его можно по характерной клинической картине, а именно рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

первую степень (обратный ток мочи происходит только в тазовый отдел мочеточника);
вторую степень (обратный ток мочи происходит на протяжении всего мочеточника и чашечно-лоханочной системы (выделительной системы) почки);
третью степень (обратный ток мочи происходит в чашечно-лоханочную систему почки, которая значительно расширена, диаметр мочеточника при этом не изменен);
четвертую степень (мочеточник и чашечно-лоханочная система почки значительно расширены из-за обратного тока мочи из мочевого пузыря);
пятую степень (на фоне обратного тока мочи в почку из мочевого пузыря происходит истончение той части почки, которая вырабатывает мочу, функция почки снижается).

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст (Рис.1). Критериями – является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой – 5степень рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

3.Симптоматика, диагностика

Различают пассивный рефлюкс, при котором моча поступает в мочеточник(и) независимо от мочеиспускания, и активный, непосредственно связанный с мочеиспусканием и соответствующим натуживанием. К наиболее специфическим для ПМР симптомам относят болезненность в области почек, чувство распирающего давления, а также мочеиспускание в два приема (с примерно одинаковыми объемами выводимой мочи) в связи с неполным опорожнением в первой попытке и остаточными позывами. Нередко моча изменяет цвет (вплоть до темно-красного), мутнеет и/или пенится. В некоторых случаях ПМР обусловливает повышение артериального давления, постоянную жажду, субфебрилитет, лихорадку.

Согласно общепринятой в урологии классификации, выделяют пять степеней выраженности синдрома ПМР.

Статистические наблюдения свидетельствуют о том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс является одной из основных непосредственных причин пиелонефрита (воспалительный процесс, локализованный преимущественно в почечных лоханках), и при отсутствии адекватного своевременного лечения может обусловить развитие тяжелой почечной недостаточности.

Для диагностики ПМР, помимо стандартного урологического осмотра, сбора жалоб и анамнеза, обычно назначают клинический анализ мочи, бакпосев, УЗИ органов мочевыводящей системы, цистоскопию, различные варианты контрастного рентгенологического исследования (уретероцистография, микционная кинематоцистография).

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ПМР?

Ретроградный заброс (обратный ток) мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретро-везикального (пузырно-мочеточникового) сегмента.

Все причины условно можно разделить на 3 группы:порок развития пузырно-мочеточникового сегмента; следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией; нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причиной первичного ПМР является врожденная аномалия развития (врожденный дефекта устья мочеточника). Среди причин развития первичного ПМР выделяют:

Короткий подслизистый (проходящий под слизистой оболочкой) туннель внутрипузырного отдела мочеточника (мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря под углом, близким к прямому, что не обеспечивает достаточного его смыкания мышечным слоем мочевого пузыря).
Дистопия устья мочеточника (расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (места нормального вхождения мочеточника в мочевой пузырь)).
Удвоение мочеточника (нижерасположенный мочеточник лежит вне треугольника Льето).
Стойкое зияние устья (отверстия) мочеточника в мочевом пузыре (по форме напоминает воронку или лунку для гольфа).
Парауретеральный (расположенный около устья мочеточника) дивертикул (выпячивание стенки) мочевого пузыря (приводит к неполному смыканию устья мочеточника).

С ростом и развитием ребенка происходит дозревание структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем в некоторых случаях возможна спонтанная регрессия рефлюкса.

Причиной вторичного рефлюкса является повышение внутрипузырного давления, либо хронический воспалительный процесс, приводящий к склеротическим изменениям в области уретровизикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. Причинами могут быть:

Цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря в области устьев мочеточников).
Инфравезикальная обструкция (препятствие для оттока мочи, находящееся ниже мочевого пузыря): аденома простаты (доброкачественная опухоль предстательной железы, приводящая к сдавлению мочеиспускательного канала); клапан мочеиспускательного канала (тонкая перегородка из соединительной ткани, перекрывающая просвет мочеиспускательного канала); стриктура мочеиспускательного канала (сужение мочеиспускательного канала из-за массивного разрастания соединительной ткани); склероз шейки мочевого пузыря (утолщение стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, создающее препятствие для оттока мочи); стеноз (сужение) наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Дисфункция (нарушение нормальной работы) мочевого пузыря: детрузорно-сфинктерная дискоординация (одновременное сокращение мочевого пузыря и мыщцы, закрывающей отток из мочевого пузыря. Ведет к резкому повышению давления внутри органа); гиперактивный мочевой пузырь (учащенное мочеиспускание (в том числе ночное), сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи).
Сморщивание мочевого пузыря (уменьшение мочевого пузыря в объеме).
Операции в область треугольника Льето.

Анализ мочи ребенка на нитраты

Выявление наличия нитритов и бактериальной инфекции в мочевыводящих путях ребенка основано на лабораторной диагностике – проведении высокоспецифичного скринингового теста, входящего в общий анализ мочи.Биологическую жидкость, которая вырабатывается почками и выделяется из человеческого организма по мочевому тракту, называют мочой (или уриной). Ее количество, состав, свойства непостоянны и находятся в зависимости от многих причин. Существует ряд характерных показателей, которые определяются с помощью лабораторных методик при исследовании мочи, свидетельствующие о различных патологических процессах в организме.Общеклинический анализ мочи является ценнейшим источником информации о состоянии здоровья ребенка. Изменения химических и физических свойств детской урины, наличие в ней бактерий, солей, различных элементов метаболизма свидетельствуют о возможных нарушениях функциональной деятельности мочевыводящей системы.Наиболее распространенное заболевание мочевыделительных путей ребенка – это бактериурия (присутствие в моче патогенных бактерий: энтерококков, Escherihia coli, стафилококков, Prоteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella, Pseudomonas). Очень часто такое патологическое состояние развивается вследствие употребления овощей и фруктов, выращенных с использованием нитратов (или селитры – солей азотной кислоты, необходимых для роста растений). Эти вредные для детского организма вещества, проходя через пищеварительный тракт, изменяют свой состав и превращаются в нитриты, которые ослабляют иммунитет ребенка и выпадают в осадке урины.

Когда назначают анализ мочи

Практикующие специалисты – педиатры, нефрологи, урологи считают необходимым проведение анализа мочи на нитриты при подозрении на инфекционные процессы в почках и мочевых путях (цистита, уретрита, пиелонефрита), характеризующиеся появлением у ребенка:

повышения температуры;
слабости;
отказа от пищи;
учащенного болезненного мочеиспускания;
мутной мочи с резким неприятным запахом.

Методика проведения анализа

Накануне сбора мочи не рекомендуется изменять рацион питания ребенка и принимать медикаменты (в том числе и витамины). Для определения нитритов в моче необходимо:

Приобрести в аптечной сети стерильную посуду.
Утром произвести тщательный туалет гениталий ребенка.
Собрать в контейнер среднюю часть утренней порции мочи и как можно скорее доставить образец в лабораторный центр.

Для проведения анализа на нитраты используют метод ионной хроматографии со спектрофотометрической детекцией, суть которого состоит в идентификации нитрит-ионов в исследуемой пробе мочи.

Расшифровка анализа

Отрицательным результатом считается уровень содержания нитритов в моче ребенка менее 1 мг/л. Учитывая то, что нитриты представляют собой продукты жизнедеятельности бактерий, этот показатель соответствует 104 КОЕ/мл бактерий.Превышение концентрации нитритов более 1мг/л означает превышение бактерий титра 105 КОЕ/мл – положительный результат анализа, указывает на бактериурию (инфицирование мочевыделительной системы).Квалифицированные специалисты не рекомендуют родителям самостоятельно интерпретировать результаты детских анализов! Расшифровывать данные исследований должен лечащий врач, оценивая комплекс всех показателей.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Консультация уролога, осмотр уролога.
УЗИ почек.
Лабораторное исследование мочи.
Урофлоуметрия – измерение скорости потока мочи.
Экскреторная урография – исследование для оценки состояния мочевыводящих путей, для проведения которого используются рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно.
Цистография – рентгенография мочевого пузыря с помощью заполнения органа рентгеноконтрастным веществом. При цистографии определяется одна из пяти степеней пузырно—мочеточникового рефлюкса, а также один из трех видов рефлюкса (пассивный, при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря, активный (при мочеиспускании) и смешанный (пассивно-активный).
Цистоскопия – осмотр полости мочевого пузыря с помощью цистоскопа – эндоскопического прибора, оснащенного оптической системой.
Цистометрия – измерение давления внутри мочевого пузыря при заполнении его через уретральный катетер.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Что такое операция Коэна и почему детям ее делают чаще?

Операция предполагает пересадку и выделение мочеточника, иссечение патологической зоны, рассечение слизистой мочевого пузыря и укладывание мочеточника. Сверху под слизистой мочевого пузыря формируют косметический шов. После такого вмешательства моча в мочевой пузыре давит на мочеточник и не оттекает обратно.

После операции мочеточники накладываются как бы крест-накрест, что не физиологично. В будущем это может привести к камням в мочевой системе, а у девушек – к пиелонефриту беременных. Однако, несмотря на это, именно такую операцию практикует большинство хирургов у детей, поскольку она дает эпизодические, крайне редкие побочные эффекты и хороший результат.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса разнообразны, чаще встречается первичный (врожденный) рефлюкс, вызванный обычно анатомическими причинами:

Наследственные аномалии развития органов мочеполовой системы у родителей.
Дефекты нервной трубки (спина бифида и др.).
Наличие других аномалий мочеполовой системы (например, аномальные задние клапаны уретры, уретроцеле, двойные мочеточники, короткий отдел мочеточника, дивертикулы мочевого пузыря, контрактура шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь и др.).

Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиваться в результате длительного инфекционного процесса мочевыводящих путей, травмирования мочевого пузыря, опухоли.

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
отеки тканей;
повышенное артериальное давление;
головная боль, общее ухудшение самочувствия.

В каких случаях показана эндоскопическая коррекция рефлюкса

Ранние стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса лечат консервативно. Речь идет о первой степени, когда моча не вытекает из тазовой части мочеточника, и о второй – когда отток мочи наблюдается на протяжении мочеточника и частично в почечной лоханке

Важное условие – функции почек не должны при этом страдать. Только тогда можно экспериментировать с консервативными методиками, но не дольше года

На последующих стадиях, когда лоханка увеличивается, заметно расширение мочеточника, функции почки угнетаются, необходимо быстрое лечение – эндоскопическая операция с помощью уроимпланта. Ее также рекомендуют, если купировать воспаление не удается с помощью медикаментов.

Консервативное лечение ПМР помогает только в 65 % случаев и только при 1 и 2 степени

Какие операции сегодня наиболее предпочтительны при ПМР?

Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом – не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.

В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.

Каковы клинические проявления ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов, повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

Как проводят эндоскопию при ПМР у ребенка

Эндоскопическая операция помогает справиться с рефлюксом в 97 % случаев, особенно если в качестве имплантанта выбран безопасный и эффективный препарат «Дэм Плюс». В слизистую мочеточника имплантируют объемообразующий синтетический биополимер в виде густого геля, который сужает просвет и препятствует оттоку мочи в обратном направлении.

В мочевой канал вводят цистоскоп, через который врач получает доступ к устью мочеточника. С помощью тонкой иглы туда направляют гель, который образует плотную «подушку» и обеспечивает стабильную антирефлюксную функцию.

«Дэм Плюс» применяют в современной медицине более 10 лет

Эндоскопическая коррекция устьев мочеточника с помощью препарата «Дэм Плюс» в цифрах: знакомьтесь с результатами исследований и статистикой по этой инновационной технологии:

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
иммуностимуляторы;
витамины и минеральные комплексы;
средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы

В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

электрофорез;
ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
электростимуляция;
рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может осуществляться как консервативными, так и оперативными методами. Как правило, воспалительные заболевания мочевыводящей системы подлежат консервативному лечению – медикаментозной терапии антибактериальными (против конкретных возбудителей), десенсебилизирующими, иммунокорригирующими средствами. Также применяется местная и общая физиотерапия.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится при неэффективности проведенной консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев). В настоящее время хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществляется эндоскопическим (при I-III степени рефлюкса) и оперативным способами (при рефлюксе IV—V степени).

Пациенты, страдающие пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также перенесшие операцию по поводу заболевания, находятся на диспансером наблюдении у урологов и нефрологов (специалистов по диагностике и лечению заболеваний почек). Рекомендуется регулярное выполнение лабораторных исследований мочи, УЗИ почек, цистографии и др. исследований, профилактическое лечение пиелонефрита и других заболеваний мочевыводящих путей.

ГУТА КЛИНИК располагает диагностической базой, представленной оборудованием экспертного уровня от ведущих мировых производителей. У нас работают высококвалифицированные специалисты, имеющие богатый клинический опыт диагностики и лечения всех видов и степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых. Мы проводим динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, профилактику и лечение сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы (пиелонефрита, цистита и др.).

2.Причины

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловлен аномалией анатомической развития мочеточникового устья (каковая аномалия примерно в половине случаев носит билатеральный, двусторонний характер). Вторичная, приобретенная форма ПМР может сформироваться вследствие других заболеваний (как правило, это различные инфекции органов урогенитальной системы, склерозирование мочевыводящих каналов либо неврологическая патология, в результате которой мочевой пузырь начинает работать автономно, вне произвольного контроля); чаще наблюдается у женщин, особенно на фоне беременности или гинекологической патологии.

Факторы риска инфекции мочевыводящих путей

Некоторые дети имеют более высокий риск развития ИМВП. Ниже приводятся некоторые факторы риска ИМВП:

Ранний возраст: мальчики первого года жизни, и девочки первых четырех лет жизни имеют повышенный риск развития ИМВП.
Обрезанные мальчики (прошедшие операцию циркумцизии) болеют реже необрезанных, по некоторым данным от 4 до 10 раз реже. Однако большинство необрезанных мальчиков все же не страдает от ИМВП.
Наличие мочевого катетера в мочевом пузыре в течение длительного периода времени
Врожденные аномалии строения мочевыводящих путей
Заболевания, приводящие к нарушению правильного функционирования мочевого пузыря
Наличие одного эпизода ИМВП в анамнезе – значительно увеличивает шансы развития еще одного эпизода в будущем.
Все причины, приводящие к застою мочи: камни в почках, обструктивная уропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, затрудняющие отток мочи синехии у девочек, фимоз у мальчиков
Семейная история повторных и хронических ИМВП

Профилактика инфекции мочевыводящих путей

В первую очередь, конечно, это гигиена. В подавляющем большинстве случаев инфекция в мочевые пути попадает восходящим путем, то есть вверх по уретре, мочевому пузырю, к почкам. Поэтому тщательная гигиена промежности, ежедневные подмывания (особенно девочек) и ежедневная смена нижнего белья – основа здоровья мочевых путей.

От 8 до 30 процентов детей, имевших один эпизод ИМВП, заболеют ИМВП еще раз. Обычно это происходит в течение первых шести месяцев после первого эпизода, и гораздо чаще – у девочек.

Есть данные о том, что клюквенный сок при регулярном употреблении, может предотвращать ИМВП у взрослых женщин, однако на детях таких исследований не проводилось. Но, по-видимому, вполне разумным будет давать по 150-180 мл 100%-го клюквенного сока в сутки детям от 1 года до 6 лет, а детям старше 6 лет – 2-4 таких порции в день, ежедневно.

Профилактическая антибиотикотерапия. При частых повторных ИМВП – врач порекомендует ежедневный прием низких доз антибиотиков. Это лечение обычно продолжается от 6 до 12 месяцев.