Кесарево сечение при тазовом предлежании: когда делают, как проходит, какие плюсы и минусы операции?

Когда показано кесарево сечение

Иногда кесарево сечение назначают по медицинским показаниям еще до начала первых схваток.

Плановое кесарево сечение назначают при анатомически узком тазе у беременной , при полном предлежании плаценты или если предыдущая беременность также разрешалась путем кесарева и рубец на матке при этом с признаками истончения. Так же среди причин, по которым назначают плановое кесарево: тяжелый гестоз во время беременности, , , наличие у мамы хронических заболеваний вроде порока сердца, диабета, гипертонии, болезни почек, при которых естественные роды представляют риск, а также обострение генитальных инфекций к моменту родов (например генитального герпеса).

Иногда вариант с кесаревым сечением выбирает сама мама, но, как правило, при отсутствии серьезных осложнений врачи настоятельно рекомендуют естественные роды.

Регионарные методы анестезии

Стоит ли бояться «укола в спину»?

В настоящее время самым широко применяемым методом обезболивания при выполнении операции «кесарево сечение» является спинальная анестезия, которая предполагает собой блокаду проведения болевого импульса от операционной раны за счет введения растворов местных анестетиков в спинномозговое пространство.

При использовании такого метода обезболивания не происходит выключение сознания пациентки, и она полностью присутствует при рождении своего ребенка.

Про спинальную и эпидуральную анестезию ходит множество мифов. Например, о том, что выполняемая пункция очень болезненна. Врачи полностью опровергают эти страхи. Боль при таком уколе меньше, чем при обычной внутримышечной инъекции и даже менее неприятна, чем та, когда прокалывают палец для общего анализа крови.

Плюсы:

• Мама психологически присутствует при рождении ребенка, слышит первый крик, видит новорожденного. Если все проходит хорошо, то прямо в операционной его прикладывают к материнской груди. А ведь это принципиальный и важный момент для установления привязанности между мамой и малышом, для формирования его чувства безопасности;
• женщина абсолютно не чувствует ни боли, ни каких-либо неприятных ощущений во время операции, при этом находясь в сознании;
• восстановление происходит быстрее, уже сразу после операции женщина находится в нормальном состоянии и в течение суток приходит в себя и может заботиться о ребенке.

Минусы:

Иногда осложнением такого метода анестезии бывает мигрень. Но при обращении к врачу она купируется в течение нескольких часов и больше не возвращается.

Эти виды анестезии отличаются местом, куда вводится местный анестетик, дозой вводимого препарата.  Клинически эффекты их очень похожи. Но при спинальной анестезии лекарство вводится в ликвор, блок обезболивания гораздо мощнее, пациенты во время операции полностью не чувствуют нижней части туловища и того, что там выполняются какие-либо манипуляции.

Оперативное родоразрешение при тазовом предлежании

Тазовое предлежание довольно часто диагностируется внутриутробно у детей в сроки до 32-34 недель. А позднее большинство из них занимают правильное положение в матке — головой вниз. Такое положение считается наиболее физиологичным и безопасным для родов.

Нередко выполняется кесарево при тазовом предлежании, экстренная или плановая операция. Но к ней должны быть дополнительные относительные показания, помимо неправильного положения ребенка в матке. Обычно они определяются за 1-3 недели до предполагаемой даты родов.

Так, плановое кесарево при тазовом предлежании выполняется в случае:

• нахождения миомы матки в области перешейка, нижней части матки, что может привести к проблемам с раскрытием шейки;
• ноги ребенка находятся внизу (особый вид предлежания);
• ребенок мужского пола (из-за переохлаждения мошонки во время родов ребенок может начать ранее, чем родится, совершать дыхательные движения, в результате — асфиксия);
• большой вес плода (ориентировочно более 4 кг);
• гестоз;
• фетоплацентарная недостаточность, подтвержденная нарушением кровотока, зафиксированном при допплерометрии;
• анатомически узкий таз;
• венозная недостаточность в области малого таза.

Во сколько недель делают кесарево при тазовом предлежании зависит от клинической ситуации. Может случиться так, что женщина начнет рожать намного раньше предполагаемой даты родов, например, в 35 недель. В этом случае тактика как происходит кесарево при тазовом предлежании остается без изменения, однако само оперативное вмешательство называется и является экстренным, а не плановым. Такая операция всегда более рискованна, чем плановая, поскольку женщина к ней не подготовлена. Возможно, есть обострение какого-то хронического заболевания или инфекционный процесс, которые могут привести к осложнениям. Да и психологически женщина не готова к такому разрешению ситуации, что может сказать на лактации в дальнейшем.

Сроки кесарева сечения при тазовом предлежании плода, если это плановая операция, обычно максимально приближены к предполагаемой дате, в которую должны начаться естественные роды. Также играет роль самочувствие будущей мамы и ребенка. Если все в порядке когда при тазовом предлежании делают кесарево сечение? В 39-40 недель, иногда непосредственно в так называемый день ПДР, если он выпадает на операционный, не является праздничным и т. д.

На каком сроке врач может понять, что ребенок лежит неправильно и что с этим можно сделать, чтобы не доводить до оперативного родоразрешения? Хоть и не всегда тазовое предлежание показание к кесареву, но знать о том, в каком положении находится ребенок можно и нужно примерно с 25 недели беременности. На таком сроке врач уже может прощупать расположение частей тела ребенка в матке. А на УЗИ отлично видно как лежит ребенок примерно с 15 недели беременности. Однако серьезно данную информацию можно на таких довольно ранних сроках не воспринимать. Ведь ребенок тогда еще часто меняет свое положение. И способствует этому достаточное количество околоплодных вод. Но со сроком их становится меньше, а вес плода растет, соответственно, для переворота остается все меньше возможностей.

Прежде чем решать тазовое предлежание плода в данном случае дает шансы на естественные роды или кесарево предпочтительней, женщина должна предпринять попытки для переворота ребенка. Для этого выполняются очень простые и безопасные упражнения. Например, перевороты с одного бока на другой в лежачем положении, стояние в позе кошечки (на четвереньках) и т. д.

Есть медицинская методика, которая называется наружный переворот. Но она довольно рискованная и проводится исключительно в стационарных условиях. Смысл: врач при помощи рук прямо в матке разворачивает плод в головное предлежание. Иногда такая манипуляция приводит к отслойке плаценты и отхождению околоплодных вод. Прежде чем решиться на это, нужно тщательно взвесить все за и против. Возможно, кесарево сечение будет куда менее опасным для здоровья женщины и ребенка, учитывая все возможности современной медицины?

Когда ЕР допустимы

При тазовом предлежании возможны естественные роды, если существует ряд благоприятных факторов. Должны быть соблюдены такие условия:

Важно своевременно делать всевозможные проверки и анализыбеременность доношена (до 37 недель не началась родовая деятельность);

масса плода не превышает 3600 граммов, не меньше 2500;
предлежание определено как чисто ягодичное либо ягодично-ножное;
женский пол плода;
у матери не узкий таз.

Возможность естественных родов при предлежании тазового типа определяет только врач

Важно выбрать квалифицированного специалиста с опытом приема родов при неестественной позиции малыша. В роддоме должно быть все необходимое оборудование для оказания помощи матери и младенцу в случае возникновения осложнений

Только при соблюдении всех условий и факторов допускаются ЕР. Если врач настаивает на КС, то нужно готовиться к плановой операции: акушер-гинеколог лучше знает, какой вариант родоразрешения оптимален с учетом особого расположения плода.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении: действительно ли она необходима?

Если у женщины высок риск развития инфекции — назначение антибиотиков не вызывает сомнений.

Что касается назначения антибиотиков в других случаях:

• существуют исследования, в которых показано, что антибиотикопрофилактика у всех женщин снижает частоту эндометрита, раневой инфекции и лихорадки после КС;
• другие специалисты утвержадют, что антибиотики можно применять только у женщин с риском инфекционных осложнений (при этом назначаются только те антибиотики, при которых разрешено кормить грудью);
• большинство исследований показывают, что применение антибиотиков перед операцией или сразу после пересечения пуповины несет больше пользы, чем рисков.

Как проходит плановое кесарево сечение и экстренное

На первый взгляд, последовательность операции проста.

Плановое кесарево сечение, как все происходит:

• Производится разрез кожи и брюшной стенки. Он может быть горизонтальным, то есть в нижних отделах живота (достаточно косметичный разрез, спустя время он становится незаметным) либо вертикальным (при экстренном кесаревом сечении). Если для женщины это уже второе плановое кесарево сечение, то разрез обычно производится в том же месте, с предварительным иссечением старого рубца.
• Мышцы на животе (которые находятся под кожей) обычно разводятся без разреза.
• Затем производится разрез стенки матки (горизонтальный или вертикальный), и ребенка достают через этот разрез. При головном предлежании ребенка достают за головку, при тазовом — за ножку или паховый сгиб.
• Плацента удаляется, а разрез на матке зашивают нитками, которые позже самостоятельно рассасываются.
• На кожу накладывают швы или скобки, мочевой катетер удаляется.
• Если женщина находится под регионарным обезболиванием, возможно, она сможет подержать ребенка и приложить его к груди.

Диагностика

Выявить, что плод расположился ягодицами либо ногами вниз, может только врач. Диагностировать ТП помогают такие методы:

1. Акушерский осмотр (наружный). О неправильной позиции судят по определению крупноватой мягкой части ближе к тазу, тогда как в матке ощущается головка (круглая, подвижная, достаточно твердая). В области пупка будущей мамы (иногда выше него) прослушивается сердцебиение.
2. Влагалищное исследование. Если малыш расположен ягодицами вниз, то внизу определяется мягкая часть. Она достаточно объемная. При ножной/смешанной позиции можно различить внизу стопы.
3. УЗИ. Диагностический метод позволяет не только точно увидеть позицию, которую выбрал малыш, но и оценить степень разгибания головки. Этот показатель обязательно учитывают при выборе способа родоразрешения, ведь чрезмерное разгибание может повлечь за собой ряд повреждений при прохождении малыша через родовой путь.

Если тазовая позиция выявлена до 28-ой недели, то беспокойства она не вызывает: ребенок может повернуться ближе к дате родов. Все, что делают врачи, – наблюдают за плодом в динамике. Если переворот не случился, то с 30-ой недели доктор определяет тактику, направленную на изменение положения. Чаще всего назначается специальная гимнастика, позволяющая скорректировать позицию плода. Делать ее можно только по показаниям и после консультации с гинекологом. Гимнастика действительно эффективна, однако имеет ряд противопоказаний. Например, ее нельзя делать, если у плода есть аномалии, у матери узкий таз или зафиксированы отклонения в развитии матки. Также гимнастика может быть опасной при плацентарном предлежании, многоплодии.

Возможные осложнения

Кесарево при неправильной позиции плода признано оптимальным методом родоразрешения. Почему же тогда врачи рассматривают возможность естественного рождения? Во время или после операции могут возникнуть осложнения. К самым распространенным осложнениям у матери относятся:

• обильное кровотечение;

• занесение инфекции;
• повреждение мочевого пузыря/кишечника;
• воспалительные процессы в матке.

Конечно, многое зависит от квалификации врача, который проводит операцию. Однако от сложностей послеоперационного периода нет страховки. Женщина может долго отходить от наркоза, что вызвано индивидуальными особенностями организма. В области шва практически всегда возникают болезненные ощущения, иногда настолько сильные, что требуется введение обезболивающего препарата. Восстановление после операции проходит индивидуально: это зависит от наличия/отсутствия осложнений, ресурсов организма.

Осложнения у малыша

При КС существует вероятность повреждения плода, поэтому так важно внимательно выбирать врача, который будет проводить операцию. Оперативное вмешательство может сказаться на ребенке, даже если операцию прошла гладко

Это связано с тем, что процесс перехода от внутриутробной жизни к жизни вне утробы нарушен. Малыш адаптируется к новым условиям, проходя через родовые пути. При кесаревом этого прохода нет, адаптация может быть сложной. Это выражается в:

• нарушении дыхательной функции;
• сбоях в работе сердца;
• отказе от груди;
• низком тонусе мышц;
• сниженном иммунитете;
• повышенной сонливости;
• медленном заживлении пупочной раны.

Раньше многие беременные боялись КС, отстаивая возможность родов естественным путем. Страх был обусловлен мифом, что после вмешательства дети отстают в развитии от сверстников, у них обязательно появляются проблемы со здоровьем. Ни то, ни другое – неправда. Доказано, что кесарево не влияет на развитие малыша. Что касается здоровья, то проблемы действительно могут быть, но далеко не всегда. Большинство из них решаются быстро: например, иммунитет окрепнет на грудном вскармливании, а нарушение тонуса корректируется с помощью массажа.

Когда планировать новую беременность после КС?

Необходимо подождать около года (этот интервал нужен любой женщине, которая родила).

Обычно шов после кесарева заживает уже через три месяца после рождения ребенка. Однако если пройдет больше времени — он заживет лучше. Плохо заживший рубец может вызвать проблемы в будущем, ведь в этом случае может возникнуть угроза разрыва матки по существующему рубцу. И хотя риск невысок, он увеличивается, если промежуток между беременностями маленький (менее 1-1,5 лет). Также скорое возникновение новой беременности после КС сопровождается увеличенным риском низкого прикрепления плаценты или отслойки плаценты.

Многие женщины испытывают послеродовую депрессию, эмоциональный стресс или просто усталость после беременности и операции — в таких ситуациях организму тоже необходим отдых. Конечно, у женщины могут быть причины вскоре после КС планировать новую беременность (возраст или желаемая небольшая разница в возрасте детей). В таких случаях необходимо посоветоваться с врачом и убедиться, что шов на матке зажил, и организм готов вынашивать новую беременность.

Опасности осложнений в последующих беременностях

При планировании последующей беременности учитывается, почему было проведено кесарево сечение, плюсы и минусы, возникшие при процедуре, и в послеоперационный период. Вторая попытка возможна по истечении 2-х лет, это время необходимо для формирования рубца на матки и полного восстановления физических сил организма.

Но даже при соблюдении этого условия, при наступлении следующей беременности существует большая вероятность возникновения осложнений:

• Разрыв рубца или матки. При беременности рубец не растягиваться вместе с мышечной тканью. Разрыв может произойти как во время ожидания ребенка, так и при естественных родах. В случаях, когда врач разрешает будущей маме родить самой, процесс проходит строго под наблюдением медицинского персонала, и при возникновении резкой боли в области живота немедленно делают операцию.
• Если при первой беременности наблюдались патологии, то велика вероятность их повторения и при каждой последующей.
• Воспалительные процессы. При повторной операции резко возрастает возможность развития воспаления в послеродовом периоде. Во избежание этого, проводят профилактические мероприятия — терапия антибиотиками, введение внутривенных растворов.
• Появление спаек, для предотвращения назначают физиотерапевтическое лечение.

Третью и последующие беременности ранее врачи запрещали, но, в настоящего время с помощью УЗИ диагностики рубца, возможно ведение процесса под постоянным контролем гинеколога.

Послеоперационный период

Первые сутки роженица находится под наблюдением в послеродовой палате. Первые несколько суток назначаются обезболивающие препараты и медикаменты для сокращения матки. В течение суток после операции пациентку переводят в послеродовое отделение. Шов ежедневно до снятия обрабатывают антисептическими растворами. Для нормализации состояния кишечника назначается специальная диета. Как правило, выписка производится через неделю после операции, по решению лечащего врача.

Самые важные и интересные новости о лечении бесплодия и ЭКО теперь и в нашем Telegram-канале @probirka_forum Присоединяйтесь!

Как убрать рубец после кесарева сечения?

Способы борьбы с послеоперационными рубцами

• Химический пилинг. На рубец наносят химическое вещество, которое вызывает искусственное повреждение кожи. В результате сглаживается рельеф кожи, ее цвет приближается к нормальному.
• Лазерная шлифовка. При помощи лазера удаляют верхние слои кожи вместе с рубцово измененными тканями. При этом активируются обменные и регенеративные процессы, на месте рубца формируется нормальная структура кожи.
• Физиотерапевтическое лечение. При помощи различных физиопроцедур можно уменьшить размеры рубца, сделать его менее заметным.
• Специальные кремы и мази. Делают рубец более плоским, нормализуют цвет кожи.

НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении

Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к

в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения.

При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.

В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты, поливитамины для беременных. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства. Для профилактики плацентарной недостаточности применяются препараты, улучшающие обмен в плаценте.

Подготовка и необходимые исследования перед проведением кесарева сечения

1. Необходимые исследования  и манипуляции перед  операцией:

• Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты);
• Группа крови и резус фактор;
• Биохимический анализ крови (общий белок, фибриноген, протромбин);
• Общий анализ мочи
• Мазок из влагалища, чтобы определить степень чистоты влагалища;
• УЗИ плода для определения положения и позиции плода;
• Кардиотокография, производится для регистрации сердцебиений плода, которая характеризуют его состояние, или аускультация сердца через переднюю брюшную стенку матери;
• Врач анестезиолог должен: собрать анамнез у роженицы, произвести необходимые обследования, и в зависимости от их результатов, решить и предупредить под какой анестезией и с какими препаратами, будет проводиться кесарево сечение;
• Предупреждение родильницы, чтобы в день операции она ничего не ела и не пила;
• Психологическая подготовка, применение успокоительных средств, для спокойного сна перед операцией;
• В день операции: гигиенические мероприятия (душ); катетеризация мочевого пузыря, по показаниям наложить бандаж на ноги, катетеризация периферической вены с подключённой системой для инфузии; подготовка инструментария, материалов и препаратов, необходимых для наркоза и операции.

Показания к кесареву сечению

К абсолютным показаниям для операции относятся особенности анатомического строения (узкий таз), наличие механических препятствий для естественных родов (миома матки, опухоли, костные деформации). В случае уже перенесенной операции во время следующей беременности женщинам чаще всего рекомендуют еще одно кесарево. Повторное кесарево часто рекомендуется при различных осложнениях: предлежании плаценты или плода, при вертикальном разрезе матки, при разрывах матки при предыдущих родах.

В числе относительных показаний находятся хронические заболевания в стадии обострения, слабость родовой деятельности, сочетание тазового предлежания с другой патологией, возможные осложнения при родах естественным образом.

Риски, связанные с проведением операции:

• Спайки. Рубцы, которые могут скреплять органы таза с мышцами брюшной стенки, что вызывает неприятные ощущения и дискомфорт. Спайки – достаточно распространенное явление у женщин после кесарева.
• При большом количестве рубцовой ткани операция занимает достаточно много времени из-за сложности проведения очередного разреза.
• Предлежание плаценты в будущем. При следующей беременности, скорее всего, понадобится очередное кесарево сечение, так как риск такого осложнения повышается с каждой операцией.
• Приросшая плацента. Данное осложнение возникает, когда плацента не может открепиться естественным образом от стенки матки и чаще всего требуется хирургическое вмешательство и остановка сильного кровотечения. В некоторых случаях приходится удалять матку. Опасность такого осложнения возникает с каждым кесаревым. Чаще всего это осложнение возникает у женщин, перенесших больше трех кесаревых сечений.

Какие упражнения можно выполнять после кесарева сечения?

Ниже с целью ознакомления приведены общие рекомендации

После операции

Вас переведут в реанимацию. Первые два часа каждые 15 минут, дальше реже, будут проверять, как сокращается матка, процедура болезненная, но необходимая, на живот положат грелку со льдом.

Каждые три часа будет измеряться давление, пульс и температура. Обязательно назначат антибиотик, обезболивающее, препараты ускоряющие сокращение матки. Вставать можно через 10-12 часов, чем раньше вы это сделаете, тем быстрее восстановитесь после операции.

Первые сутки голод, на второй день можно съесть куриный не жирный бульон, воду без газа, чай без сахара. Должны начать отходить газы, и перистальтировать кишечник, если вы этого не чувствуете, скажите врачу.

На 3-4 сутки будет стул. До этого времени следует соблюдать диету, исключив еду вызывающую вздутие кишечника. Ребенка отдадут, как только вас переведут из реанимации в общую палату, и вы сможете вставать.

Все лекарства, которые назначаются после кесарева, совместимы с кормлением грудью. Если врач назначит что-то еще, вас об этом проинформируют.

На пятые сутки снимут швы. Если у вас нет осложнений, и с ребенком все в порядке, то на 5-7 сутки вы вернетесь домой вместе со своим малышом.

После кесарева 2 месяца необходим бережный режим: не поднимать тяжести, не жить половой жизнью, не посещать сауны, бассейн, тренажерный зал, мыться только под душем.